Эндометриоз послеоперационного рубца относится к наиболее распространенным локализациям экстрагенитальной формы патологии. Он встречается и после кесарева сечения – операции, в ходе которой врач извлекает плод из матки. Патология развивается медленно – первые признаки возникают спустя 1-3 года после хирургического вмешательства. Эндометриоз дает о себе знать появлением боли в области рубца и периодическими кровотечениями во вторую фазу менструального цикла.

Лечение послеоперационного эндометриоза преимущественно хирургическое. Медикаментозная терапия назначается после операции для подавления оставшихся гетеротопий. Исход благоприятный – при своевременном лечении можно полностью избавиться от очага. При прогрессировании процесс переходит на соседние внутренние органы и поражает кожные покровы. Подробнее в статье разберем: как протекает болезнь, и какое лечение применяется.

 

Как часто встречается патология

Эндометриоз после кесарева сечения – это форма наружного экстрагенитального эндометриоза. Частота его появления не изучена. Экстрагенитальные формы патологии встречаются редко – в 3-5% случаев. К ним относится поражение кишечника, мочевыводящих путей, кожных покровов, легких и других органов. Сколько из них приходится на эндометриоз послеоперационного рубца на матке или кожного шва – неизвестно.

Обзор медицинской литературы показывает, что в практике рядового гинеколога послеоперационный эндометриоз встречается редко. Например, еще в 1934 году Н. Harbitz опубликовал 193 случая наблюдения за этой патологией. В 1940 году Н. Wespi и М. KJetz-handler обобщили результаты длительных наблюдений. В течение 16 лет они изучали проблему, и за эти годы встретили только 390 случаев. В одной из российских клиник наблюдения проводились на протяжении 30 лет. За это время врачам удалось собрать статистику по 49 случаям послеоперационного эндометриоза. В поздних публикациях частота встречаемости болезни не слишком отличается.

Код патологии по МКБ-10 – N.80.8 – эндометриоз другой локализации.

 

Причины развития послеоперационного эндометриоза

Кесарево сечение – это операция, предполагающая вскрытие полости матки. Во время хирургического вмешательства происходит серьезное повреждение тканей. Разрез доходит до слизистой оболочки. Клетки эндометрия попадают в рану и остаются там до конца операции. Далее хирург ушивает ткани – и фиксирует клетки слизистого слоя матки. Так появляются условия для развития эндометриоза.

Клетки слизистого слоя матки разрастаются за ее пределами. Они выявляются в области послеоперационного рубца на матке, передней брюшной стенке, на кожном шве. При прогрессировании процесса гетеротопии прорастают в окружающие ткани, захватывая все большее пространство. Очаги могут расти внутрь – и тогда возникнет эндометриоз матки. Но чаще гетеротопии прорастают в ткани брюшной стенки и кожные покровы с формированием экстрагенительного эндометриоза.

Факторы, способствующие развитию болезни:

• Разрез по Пфанненштилю. При нижнесрединном разрезе происходит серьезное повреждение тканей, и клетки эндометрия проникают в рубец;

• Экстренное кесарево сечение. Если операция проводится по жизненным показаниям, хирург вынужден торопиться – и зачастую проводит операцию не так аккуратно, как мог бы это сделать в плановом порядке;
• Многоплодная беременность. При извлечении двух и более плодов риск травматизации тканей выше;
• Крупный плод. Повреждение тканей матки выше, если вес плода – 4 кг и более;
• Пороки развития матки. Врожденные аномалии делают операцию технически более сложной и травматичной;
• Предлежание плаценты. Ручное отделение плаценты – это всегда травматичная операция с обильной кровопотерей;
• Несостоятельность рубца на матке. Риск развития болезни повышается при недостаточном формировании полноценной рубцовой ткани.

Клинические исследования показывают, что именно кесарево сечение становится основной причиной развития эндометриоза в области послеоперационного шва. Но не стоит забывать и других факторах:

• Генетическая предрасположенность. Ген, кодирующий развитие болезни, не вычислен, но точно известно – если в роду по материнской линии были случаи эндометриоза, риск появления патологии выше;
• Иммунологический сбой. Доказано, что в развитии болезни играют роль иммунные процессы: подавление T-звена. При этом нарушаются механизмы естественной гибели клеток, и происходит разрастание тканей;
• Теория частых овуляций. Ежемесячное созревание яйцеклетки – фактор риска развития болезни;
• Гормональный дисбаланс. К развитию эндометриоза приводит избыток эстрогенов при недостаточной выработке прогестерона.

Важно знать

Не каждая операция приводит к развитию болезни. Послеоперационный эндометриоз реализуется после кесарева сечения при наличии факторов риска.

 

Симптомы заболевания: как распознать появление эндометриоза после кесарева сечения

У большинства женщин патология возникает спустя 1-3 года после кесарева сечения. Самое раннее развитие болезни, по данным медицинской литературы, наблюдали L. Kimball и W. Reeves в 1957 году – через 4 и 6 месяцев после операции. В обоих случаях роды протекали с осложнениями.

Симптомы патологии:

• Боль в области послеоперационного рубца различной интенсивности – от малоощутимых тупых и ноющих до мучительных дергающих, схваткообразных. Выраженность болевого синдрома усиливается по мере развития болезни. Могут быть приступообразные сильные боли с тошнотой и рвотой;
• Темно-коричневые или алые кровянистые выделения из рубца;
• Локальный зуд кожи и повышенная потливость в области рубца (редко).

Симптомы возникают за несколько дней до менструации и сохраняются до их завершения. Отличительный признак эндометриоза – клинические проявления болезни повторяются ежемесячно примерно в одни и те же дни цикла.

При прорастании гетеротопий в окружающие ткани появляются симптомы поражения других органов:

• Кровянистые выделения из половых путей при аденомиозе (эндометриозе матки);
• Боли внизу живота слева или справа при поражении яичника;
• Циклические боли внизу живота, пояснице, промежности, иррадиирущие на бедро при распространении процесса на брюшину;
• Кровянистые выделения из ануса, запоры при поражении кишечника.

Типичная клиническая картина эндометриоза после кесарева сечения описана М. А. Сердюковым и А. К. Александровым в статье («Вестник новых медицинских технологий», 2018). Авторы представили случай из практики:

Пациентка В., 31 год, поступила в хирургическое отделение с жалобами на наличие опухолевидного образования в области послеоперационного рубца. Из анамнеза известно: 9 лет назад было проведено кесарево сечение по акушерским показаниям (слабость родовой деятельности). Первые 8 месяцев после родов женщина кормила ребенка грудным молоком, симптомов заболевания не было. Боли беспокоят с 2009 года. Они появляются накануне и во время менструации, завершаются после окончания месячных. Боли обычно умеренные, ноющие, иногда приобретают характер приступообразных с появлением тошноты и рвоты. В 2011 году пациентка проходила медосмотр по месту работы. Было обнаружено опухолевидное образование в области рубца, по данным УЗИ –  эндометриоз. С 2011 года женщина не лечилась, к врачу не обращалась, но отмечала постепенное усиление болей в области рубца.

Для уточнения диагноза в отделении проведено дообследование. На МРТ обнаружены плотные образования неправильной формы величиной до 2-3 см, неоднородной структуры. Выставлен диагноз: Эндометриоз послеоперационного рубца. Больная прооперирована: был иссечен рубец в пределах здоровых тканей. При гистологическом исследовании материала диагноз подтвердился. Послеоперационный период протекал без особенностей. При контрольном осмотре спустя 6 месяцев признаков эндометриоза не выявлено.

 

Осложнения

Эндометриоз – это медленно и неуклонно прогрессирующее заболевание. Если его не лечить, он прорастет в окружающие ткани и приведет к развитию осложнений:

• Хронический болевой синдром. При прогрессировании процесса боль станет постоянным спутником женщины и будет беспокоить не только перед менструацией;
• Маточные кровотечения. При прорастании гетеротопий в стенку матки развивается аденомиоз. Появляются межменструальные кровянистые выделения, месячные становятся обильными;

• Нарушение работы кишечника, мочевыводящих путей. Возникает при прорастании очагов в экстрагенитальные органы;
• Злокачественное перерождение. Достоверно неизвестно, становится ли эндометриоз раком или только способствует росту иной злокачественной опухоли на месте очагов. Исследования по этому вопросу противоречивы. В одном из отчетов указано, что за 40 лет наблюдения описано не более 40 случаев злокачественного перерождения тканей.

Эндометриоз нужно лечить. Самостоятельно он пройдет только в менопаузу – когда яичники перестанут работать, и прекратиться выработка гормонов. Но патология обычно выявляется у женщин репродуктивного возраста – в 30-40 лет. За 10-20 лет, оставшихся до климакса, болезнь будет прогрессировать и может привести к развитию осложнений.

 

Беременность и послеоперационный эндометриоз

Очаги эндометриоза в области рубца на матке и кожного шва не мешают зачатию и вынашиванию ребенка. Они не препятствуют овуляции, имплантации плодного яйца, внутриутробному развитию плода. Во время беременности и лактации рост гетеротопий прекращается. Болезнь начинает прогрессировать при восстановлении менструального цикла после родов.

Бесплодие и невынашивание беременности могут возникнуть при влиянии таких факторов:

• Прорастание гетеротопий в матку. Так развивается аденомиоз, при котором вынашивание ребенка затруднено;
• Спаечный процесс в полости таза. Соединительнотканные тяжи перекрывают просвет маточных труб и препятствуют зачатию ребенка.

Важно знать

Послеоперационный эндометриоз нередко возникает на фоне предшествующей патологии. У женщины до беременности выявляются очаги иной локализации – в матке, яичниках, на брюшине. Кесарево сечение только ускоряет развитие процесса и приводит к появлению гетеротопий за пределами репродуктивных органов, но не становится основной причиной болезни.

 

Схема диагностики

Обследование при подозрении на эндометриоз рубца включает:

• Осмотр гинеколога. При пальпации определяются плотные узелки различной величины в области послеоперационного рубца. Цвет образований меняется от синего до коричневого. Перед менструацией и во время нее узелки становятся болезненными и особенно хорошо видны при осмотре;
• Ультразвуковое исследование. При УЗИ определяются образования неоднородной эхогенности с нечеткими контурами в проекции рубца. Могут быть видны эндометриоидные очаги другой локализации – в матке, придатках, кишечнике;
• Магнитно-резонансная томография. При МРТ очаги эндометриоза определяются как образования неправильной или овальной формы с нечеткими контурами и сигналом различной интенсивности.

Окончательный диагноз устанавливается после гистологического исследования удаленного материала.

На фото представлена УЗИ-картина эндометриоза в области послеоперационного рубца на матке:

 

Лечение эндометриоза после кесарева сечения

Лечение эндометриоза в области рубца хирургическое. В ходе операции врач иссекает измененный рубец, прижигает патологические очаги, отправляет материал на гистологическое исследование. Целостность тканей восстанавливается. Если женщина планирует беременность, можно отложить операцию и иссечь рубец в ходе повторного кесарева сечения.

Гормональная терапия назначается после операции. Применяются препараты, подавляющие рост оставшихся очагов:

• Агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов. Вводят организм женщины в состояние искусственного климакса. Назначаются под прикрытием эстрогенсодержащих препаратов – они уменьшают негативные проявления медикаментозной терапии. Курс лечения длится 3-6 месяцев;
• Гестагены. Применяются средства с диеногестом – он хорошо подавляет рост оставшихся очагов. Курс лечения – 3-9 месяцев;
• Комбинированные оральные контрацептивы. Лучший вариант для женщин, не планирующих беременность в ближайшее время. Курс терапии – минимум 3 месяца. Можно продлить прием КОК на несколько лет – до наступления естественной менопаузы.

Народные средства в лечении послеоперационного эндометриоза не используются. Они на время уменьшают боль, но не способны убрать очаг. При такой форме патологии нет смысла откладывать операцию и пытаться лечиться травами. Эндометриоз сам не уйдет – очаг нужно удалять до того, как патологические клетки прорастут в окружающие ткани.

Рецидив после хирургического лечения практически исключен. Болезнь может вернуться только при повторной операции. Но не исключено разрастание очагов в других органах таза. Если есть факторы риска – патологический процесс будет прогрессировать.

 

Как предупредить развитие болезни?

Женщина не может предупредить послеоперационный эндометриоз – от нее ничего не зависит. Если есть показания к кесареву сечению – от операции отказываться не стоит. Порой только своевременное вмешательство может спасти жизнь матери и ребенка, сохранить здоровье и предупредить развитие осложнений. Все, что может пациентка – не допустить прогрессирования болезни:

• Как можно дольше кормить грудным молоком (не менее полугода);
• Использовать надежные методы контрацепции и не допускать аборта;
• При хорошей переносимости и отсутствии противопоказаний – использовать КОК после завершения лактации. Оральные контрацептивы тормозят развитие болезни;
• Своевременно лечить другие очаги эндометриоза;
• Следить за состоянием послеоперационного рубца. При появлении первых симптомов патологии – обращаться к врачу.

Задача врача – уменьшить травматизацию тканей. Бережное проведение операции, контроль за состоянием шва после кесарева сечения снижают риск развития эндометриоза.

 

О негативных последствиях кесарева сечения

 

Интересное видео о кесаревом сечении: комментарии специалиста