Эндометриоз – это хроническое медленно прогрессирующее заболевание. Оно развивается в репродуктивном возрасте и сохраняется до наступления климакса. Сопровождается нарушениями менструального цикла и болевым синдромом. Ведет к бесплодию и препятствует нормальной работе тазовых органов.

Гормональные препараты для лечения эндометриоза – это основа консервативной терапии. В дополнение к ним назначаются негормональные средства, в том числе растительного происхождения. В ряде случаев эндометриоз можно вылечить медикаментозно. Если подобранные препараты не справляются со своей задачей, показано хирургическое лечение.

 

Задачи медикаментозной терапии

Консервативное лечение не позволяет полностью избавиться от заболевания. Оно преследует другие цели:

• Частичный или полный временный регресс очагов эндометриоза в матке, яичниках, маточных трубах, брюшине и других органах;
• Торможение прогрессирования болезни;
• Профилактика развития осложнений: маточных кровотечений, спаечного процесса;
• Улучшение качества жизни. На фоне лечения уменьшается или полностью исчезает болевой синдром. Нормализуется менструальный цикл: месячные становятся менее обильными и продолжительными;
• Восстановление репродуктивной функции. После проведенной терапии женщина может зачать и выносить ребенка;

• Профилактика рецидивов заболевания.

Положительные эффекты медикаментозной терапии сохраняются в течение 1-2 лет. Как показывает практика, в дальнейшем возможен рецидив заболевания. Эндометриоидные очаги начинают вновь расти и распространяться по органам таза. Но пока женщина принимает препараты, она в большинстве случаев защищена от прогрессирования болезни.

Важно знать

Естественный регресс очагов возможен во время беременности и в менопаузу. В репродуктивном периоде вне беременности болезнь прогрессирует. Пока яичники работают и синтезируют гормоны, слизистый слой матки разрастается, очаги эндометриоза распространяются по тазовым органам.

 

Показания к консервативному лечению

Лекарственные препараты при эндометриозе подавляют рост очагов и уменьшают их в размерах. Такое лечение показано в следующих ситуациях:

• Эндометриоз матки (аденомиоз) I-III степени у женщины репродуктивного возраста. На начальных стадиях развития болезни гетеротопии постепенно захватывают все слои матки. В IV стадии процесс переходит на соседние органы, матка существенно изменяется, и консервативная терапия малоэффективна;

• Эндометриоидные кисты яичников величиной до 4 см при наличии выраженной клинической симптоматики. При больших образованиях лекарственные препараты назначаются в комплексе с хирургическим лечением;
• Наружный эндометриоз – поражение брюшины, маточных труб, влагалища, шейки матки как один из этапов подготовки к хирургическому лечению;
• Эндометриоз кишечника и мочевого пузыря в комплексе с оперативным вмешательством;
• Эндометриоз любой локализации при бесплодии и невынашивании беременности, подготовке к зачатию ребенка.

На заметку

Показания к медикаментозной терапии определяются врачом только после полного обследования пациентки. В схему диагностики входит осмотр и УЗИ, по показаниям – гистероскопия, кольпоскопия и лапароскопия.

В гинекологии предлагаются две схемы консервативной терапии:

• Медикаментозное лечение как основной метод. Применяется при малых формах эндометриоза, незначительной распространенности процесса, у подростков;
• Лекарственная терапия в комплексе с хирургическим лечением. Гормональные препараты назначаются до операции для уменьшения величины очагов. Это позволяет уменьшить объем вмешательства и кровопотери, сохранить репродуктивные органы. После операции гормоны назначаются для регресса оставшихся гетеротопий.

Схема терапии может меняться в процессе лечения, если возникнут показания.

 

Чем грозит отказ от медикаментозной терапии

Далеко не все пациентки в точности выполняют рекомендации врача и проходят полный курс лечения. Поводом для отказа от терапии могут стать такие состояния:

• Страх гормональных препаратов. Практикующие врачи указывают на то, что многие женщины не желают принимать предложенные гормональные препараты, опасаясь негативных побочных эффектов. Пациентки боятся гирсутизма (избыточного оволосения по мужскому типу), быстрого набора веса, бесплодия, сердечно-сосудистой патологии. Такие страхи не оправданы: современные гормональные средства признаны относительно безопасными при точном соблюдении инструкции;

• Побочные эффекты. Гормональные средства не всегда хорошо переносятся. Многие женщины отмечают нарушения менструального цикла, сбой в работе пищеварительного тракта и другие состояния;
• Нет доверия врачам. Нередко пациентки отказываются от средств классической медицины, предпочитая рецепты народных целителей. Причиной такого решения может быть и страх побочных эффектов, и неудовлетворенность результатом. Женщины отказываются от лечения, так как не видят значительного эффекта и не ощущают улучшения состояния.

Можно ли вылечить эндометриоз без медикаментов? Нет, это практически невозможно. Можно лишь надеяться на то, что процесс не будет развиваться слишком быстро, и до наступления климакса болезнь не будет сильно беспокоить женщину. На практике такое случается редко. Эндометриоз обычно возникает в молодом возрасте – 20-35 лет, и к менопаузе (45-55 лет) успевает причинить немало страданий.

Последствия нелеченого эндометриоза:

• Нарушения менструального цикла. Месячные на фоне патологии с каждым годом становятся все более обильными и болезненными, их продолжительность удлиняется;
• Маточные кровотечения. Возникают на фоне аденомиоза, эндометриоза яичников. Ведут к значительной кровопотере, угрожают жизни женщины;
• Разрыв кисты яичника. Эндометриома легко повреждается. Разрыв ее капсулы приводит к кровоизлиянию в полость таза. Требуется экстренная операция;

• Перекрут кисты яичника. Если эндометриома располагается на тонкой ножке, она легко скручивается. Развивается некроз яичника. Показана экстренная операция;
• Инфицирование кисты яичника. Эндометриома воспаляется, процесс распространяется на ткани яичника и соседних органов. Необходима хирургическая помощь;
• Хронический болевой синдром. При прогрессировании процесса происходит проникновение очагов в глубину тканей. Боль усиливается, становится постоянной, не связанной с фазами менструального цикла;
• Сексуальные нарушения. Постоянная боль, обильные менструации, межменструальные кровянистые выделения – все это мешает полноценной интимной жизни;
• Психологические нарушения. Клинические исследования показывают, что длительное течение эндометриоза – одна из причин депрессии.

Избежать развития осложнений можно только при своевременной и адекватной терапии.

 

Почему лечение не помогает?

В некоторых случаях назначенные лекарства не работают. Лечение не помогает – эффекта от него нет, и женщина вынуждена искать иные пути решения проблемы. Случается и так, что проведенная терапия справляется с проблемой лишь частично, и пациентка остается неудовлетворенной лечением. Почему гормональные и иные препараты не помогают?

Исходя из клинического опыта, можно выделить несколько причин неэффективности лечения:

• Значительная распространенность процесса. При большой площади и глубине поражения гормональные средства применяются в комплексе с хирургическим лечением. Медикаментозная терапия как единственный метод не всегда эффективна;

• Длительное течение болезни. Клинические исследования показывают, что со временем эндометриоидные очаги могут терять чувствительность к гормональным средствам. Достоверных данных по этому вопросу пока не предоставлено;
• Сочетанная патология. Если эндометриоз выявляется вместе с миомой или гиперплазией эндометрия, избавиться от него будет сложнее;
• Несоблюдение схемы лечения. Если пациентка меняет препарат или его дозировку, не проходит весь курс до конца, эффективность терапии снижается.

 

Гормональные средства в терапии эндометриоза

Гормональная терапия имеет свои преимущества и недостатки. Однозначным плюсом можно назвать высокую эффективность лечения. На фоне терапии регрессируют очаги болезни, и значительно улучшается состояние женщины. Из недостатков стоит отметить плохую переносимость лекарственных средств. Гормональные препараты воздействуют не только на репродуктивные органы, но и на другие системы организма, и высока вероятность развития нежелательных побочных реакций.

Противопоказания для каждой группы гормональных средств определяются индивидуально. Отказ от лечения чаще всего спровоцирован сопутствующими соматическими заболеваниями. Гормональные препараты нежелательны при тяжелых болезнях сердца и сосудов, печени и почек.

В лечении эндометриоза различной локализации применяются такие гормональные препараты:

• Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона;
• Гестагены – препараты на основе прогестерона;
• Эстроген-гестагенные препараты.

Рассмотрим подробнее каждую группу лекарственных препаратов.

 

Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона

Агонисты ГнРГ связываются в гипофизе с рецепторами гонадотропных гормонов. Они блокируют выработку собственных гормонов яичника и создают в организме состояние, схожее с менопаузой. Значительно уменьшается концентрация эстрогена в крови, и очаги эндометриоза регрессируют. На фоне лечения уменьшается кровопотеря во время менструации, уходят привычные тазовые боли, снижается риск развития осложнений.

В клинической практике применяются такие препараты:

• Диферелин;
• Бусерелин;
• Люкрин и Люкрин-депо;
• Декапептил-депо;
• Золадекс;
• Синарел и др.

В ходе лечения сначала уменьшается дисменорея. Менструации становятся скудными или вовсе прекращаются. Спустя 1-2 месяца исчезают тазовые боли, через 3-4 месяца уходит диспареуния (боль во время полового акта) и нормализуется сексуальная жизнь. Согласно проведенным клиническим исследованиям, к концу терапии выраженность болевого синдрома уменьшается в 4 раза.

Агонисты Гн-РГ назначаются в различных формах: таблетках, инъекциях. Приоритет отдается депо-препаратам. Они вводятся внутримышечно один раз в 28 дней, начиная со 2-4 дня цикла. Возможно использование интраназального спрея ежедневно.

Курс терапии – 3-6 месяцев. Длительное применение агонистов нецелесообразно. Практика показывает, что максимальный эффект от лечения достигается на 3-4-й месяц. Использование агонистов более 6 месяцев повышает риск развития нежелательных реакций, но не улучшает прогноз заболевания.

На фоне применения агонистов развиваются негативные побочные эффекты практически у всех женщин:

• Приливы жара, схожие с аналогичными симптомами во время естественного климакса;
• Приступы немотивированного озноба;
• Повышение артериального давления;
• Резкие перепады настроения;
• Снижение полового влечения;
• Уменьшение молочных желез;
• Нарушение сна по типу бессонницы или частых пробуждений;
• Головные боли, приступы головокружения.

Одним из самых опасных осложнений терапии считается уменьшение минеральной плотности костной ткани (МПК) на 6-8%. При использовании агонистов Гн-РГ коротким курсом МПК полностью восстанавливается после завершения терапии. При длительном применении гормонов МПК снижается необратимо, и развивается остеопороз.

Важно знать

Агонисты Гн-РГ не применяются для лечения эндометриоза у подростков. В репродуктивном возрасте целесообразно проведение денситометрии (оценки МПК) у женщин из группы высокого риска по развитию остеопороза.

Для уменьшения негативных побочных эффектов агонисты назначаются под прикрытием иных препаратов, содержащих низкие дозы натурального эстрогена в сочетании с прогестероном. Add-back терапия повышает переносимость лекарства и улучшает состояние женщины во время гормональной терапии, а также существенно снижает риск развития остеопороза.

Повторная терапия агонистами в репродуктивном возрасте проводится редко. Исследования показывают, что такая практика снижает овариальный запас и способствует развитию преждевременной менопаузы.

Агонисты Гн-РГ назначаются при глубоких и распространенных формах эндометриоза. Они используются перед операцией или зачатием ребенка для значительного уменьшения очагов в размерах. Препараты временно подавляют рост гетеротопий. Отзывы врачей и пациентов показывают, что спустя 2-3 года после отмены препарата болезнь рецидивирует. Частота возникновения рецидива спустя 5 лет после терапии составляет 50-75%.

 

Гестагены

Согласно рекомендациям мировых гинекологических сообществ, гестагены следует считать препаратами первой линии в лечении эндометриоза. Действие этих средств объясняется такими механизмами:

• Блокируют выработку гормонов в гипофизе и гипоталамусе и замедляют синтез эстрогена в яичниках;
• Непосредственно влияют на очаги эндометриоза: вызывают трансформацию клеток эндометрия, что ведет к регрессу гетеротопий;
• Активируют ферменты, способствующие превращению эстрогенов: эстрадиол становится менее метаболически активным эстроном;
• Подавляют выработку простагландинов и снижают боль.

Все гестагены можно разделит на две группы:

• Пероральные препараты (таблетки). Назначаются в непрерывном режиме на 3-9 месяцев;
• Парентеральные препараты (инъекции, внутриматочная система). Применяются на длительный срок.

Список пероральных препаратов:

• Визанна (диеногест);
• Дюфастон (дидрогестерон);
• Норколут (норэтистерона ацетат);
• Провера (медроксипрогестерона ацетат) и др.

Парентеральные препараты:

• Внутриматочная гормональная система Мирена (левоноргестерел);
• Депо-провера (внутримышечная форма медроксипрогестерона).

Большинство предлагаемых препаратов требуют применения в высоких дозировках, что небезопасно и не отвечает мировым стандартам. Исключение составляют средства на основе диеногеста (Визанна) и левоноргестерела (Мирена). Они позволяют добиться нужного эффекта при использовании минимальных дозировок. Диеногест также непосредственно воздействует на синтез простагландинов и существенно уменьшает болевой синдром при эндометриозе.

Гестагены достаточно хорошо переносятся. Они не создают условий искусственной менопаузы. Многие препараты прогестерона не препятствуют овуляции, однако беременность на их фоне не рекомендована (возможен тератогенный эффект). Самым частым побочным эффектом терапии являются прорывные маточные кровотечения или межменструальные выделения. Они возникают в период адаптации к препарату и обычно проходят спустя 3 месяца.

В качестве средства контрацепции кормящим женщинам может назначаться Лактинет и Чарозетта. Это гормональные препараты на основе гестагенов, но влияния на течение болезни они не оказывают.

 

Эстроген-гестагенные препараты

В этой категории выделяют две группы препаратов:

• Оральные средства – КОК;
• Парентеральные препараты – влагалищное кольцо НоваРинг.

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) подавляют выработку собственных гормонов гипофиза и яичников. Они тормозят овуляцию, могут применяться длительным курсом – в течение года и более. Рекомендованы женщинам, не планирующим беременность в ближайшее время. Зачатие ребенка происходит после отмены препарата.

КОК наряду с гестагенами считаются средствами первой линии гормональной терапии эндометриоза. Это относительно дешевые препараты с низким риском развития побочных эффектов. Могут назначаться в подростковом возрасте. На фоне терапии уменьшается объем ежемесячных выделений и снижается тазовая боль.

Примеры препаратов:

• Клайра, Жанин, Бонадэ, Силуэт – на основе диеногеста;
• Ярина, Дж, Модэлль, Димиа – с использованием дроспиренона;
• Регулон, Марвелон – с включением дезогестрела;
• Ригевидон – на основе левоноргестрела;
• Линдинет, Новинет – с гестоденом.

Приоритет отдается препаратам на основе диеногеста и левоноргестрела.

Рекомендован прием КОК в пролонгированном режиме: 63 дня применения и 7 дней перерыва. Установлено, что такая схема терапии эффективна при тяжелых нарушениях менструального цикла на фоне эндометриоза. При использовании КОК в непрерывном режиме интенсивность болевого синдрома снижается на 50-60% спустя 6 месяцев. Допускается применение препаратов в циклическом режиме (21+7), если непрерывная схема плохо переносится (возникают ациклические кровянистые выделения).

На заметку

До сих пор точно неизвестно, как влияет эстрогенный компонент КОК на течение болезни. Поскольку эндометриоз развивается на фоне избытка эстрогенов, есть вероятность, что применение КОК может привести к росту очагов. Достоверных данных по этому вопросу пока не получено.

Влагалищное кольцо НоваРинг разрешено при эндометриозе. Эффективность его действия сравнима с КОК. Этоногестерел, входящий в состав НоваРинг, не является препаратом выбора, но может использоваться при малых формах заболевания.

 

Негормональные препараты для лечения эндометриоза

Лечение эндометриоза без гормонов невозможно. Иные средства назначаются только в дополнение к основной терапии, но не заменяют ее. Негормональные средства не влияют на рост очагов, не тормозят развитие болезни, не снижают риск рецидирования. Они только снимают симптомы: устраняют боль, уменьшают объем ежемесячных выделений, повышают общий тонус организма.

Среди негормональных препаратов особого внимания заслуживают нестероидные противовоспалительные средства (НПВС):

• Ибупрофен;
• Мелоксикам;
• Кетопрофен;
• Напроксен;
• Диклофенак и др.

Аспирин и его производные при эндометриозе не назначаются из-за высокого риска побочных эффектов.

НПВС подавляют синтез простагландинов и уменьшают выраженность болевого синдрома. Они назначаются коротким курсом во время менструации, а также на этапе подготовки к хирургическому лечению. Не применяются более 7 дней подряд. При необходимости длительного использования НПВС нужно получить консультацию терапевта.

Другие средства для симптоматической терапии эндометриоза:

• Гомеопатические препараты (Серропетидаза). Эффективность подобных средств не доказана. Предполагается, что гомеопатические препараты безопасны для организма и могут восстановить репродуктивное здоровье, но отследить их влияние на тело человека нельзя. Исследований по этому вопросу не проводилось;
• Биологические активные добавки (Индол-3-карбинол, Стелла, Силимарин). В состав подобных средств входят растительные компоненты, которые должны положительно влиять на гормональный фон, тормозить рост очагов эндометриоза и препятствовать прогрессированию болезни. Эффективность не доказана;
• Биорегуляторы (Овариамин, Оргаметрил). В состав этих препаратов входят комплексы протеинов, призванные защитить от пролиферации тканей и восстановить функционирование репродуктивных органов. Достоверно неизвестно, как подобные средства влияют на течение болезни;
• Иммуномодуляторы (Генферон, Виферон). Применяются для стимуляции защитных сил организма. Непосредственно на течение эндометриоза не влияют.

Антибиотики (Цефтриаксон, Джозамицин, Метронизадол, Амоксициллин и др.). в лечении эндометриоза не используются. Они назначаются при сопутствующем воспалительном процессе в полости таза. Препараты применяются в форме свечей и таблеток, внутримышечных инъекций.

 

Образ жизни во время лечения

Лечение эндометриоза длительное – от 3 до 9 месяцев. По показаниям может быть предложен повторный курс терапии. Во время лечения рекомендуется:

• Вести половую жизнь с осторожностью. Запрета на интимную близость нет, но важно помнить: секс провоцирует разрыв и перекрут эндометриоидной кисты, маточные кровотечения, контактные выделения при эндометриозе шейки матки;
• Не поднимать тяжести (более 3-5 кг). Особенно актуально при эндометриозе яичников;
• С осторожностью посещать сауну, баню, пляж и солярий. Тепловые процедуры увеличивают риск кровотечения, угрожают разрывом кисты;
• Консультироваться с гинекологом по поводу приема любых лекарственных средств и БАД. Некоторые препараты негативно влияют на гормональный фон и могут спровоцировать прогрессирование болезни.

Контроль эффективности лечения проводится каждые 3 месяца до конца курса, далее – ежегодно. Показан осмотр гинеколога, УЗИ органов таза. Если медикаментозная терапия не принесла желаемого эффекта, нужно пересмотреть схему лечения.

 

Медикаментозное лечение эндометриоза: показания и противопоказания. Рассказывает эксперт

 

Интересное видео гистероскопического исследования тела матки с диффузной формой эндометриоза до и после лечения препаратом Жанин (с пояснениями специалиста)