Эндометриоз – это хронический патологический процесс, при котором за пределами матки происходит доброкачественное разрастание тканей, аналогичной эндометрию. В структуре всех гинекологических заболеваний он находится на третьем месте, уступая только миоме и воспалительным изменениям. Сегодня эндометриоз признан болезнью цивилизации. Он негативно влияет на социальную жизнь, препятствует полноценным сексуальным отношениям и является одной из ведущих причин бесплодия у женщин.

Гормональная терапия – основа консервативного лечения эндометриоза. Назначаются средства, способные подавить рост очагов и избавить женщину от неприятных симптомов патологии. Гормоны при эндометриозе входят в обязательную схему лечения. Альтернативы нет – иные средства не справляются с проблемой. Гормоны могут назначаться вместе с препаратами других групп, но не вместо них.

Рассмотрим подробнее, как проходит гормональное лечение эндометриоза и какие средства назначаются при этом заболевании.

 

Гормональный фон при эндометриозе

Основная роль в развитии эндометриоидной болезни принадлежит эстрогену. Клинические исследования показывают, что в очагах (гетеротопиях) резко увеличено количество рецепторов, чувствительных к действию этого гормона:

• ЭР-a связан с пролиферацией эндометрия – слизистого слоя матки. Его концентрация растет в 142 раза;
• ЭР-b, роль которого до конца не изучена. Он увеличивается в 9 раз.

Одновременно с этим меняется соотношение рецепторов к прогестерону. В очагах практически не обнаруживаются ПР-B рецепторы, тогда как ПР-А остаются в пределах нормы. Это говорит о резистентности очагов к влиянию прогестерона.

Локальная гиперэстрогения – это основная причина роста эндометриоидных гетеротопий. На фоне патологии увеличивается концентрация ароматазы, что ведет к усилению выработки активного эстрадиола. Одновременно с этим снижается продукция фермента 17b-ГСД типа 2, который должен превращать эстрадиол в биохимически более слабый эстрон. Но этого не происходит – и гетеротопии растут. Предполагается, что нехватка 17b-ГСД типа 2 также связана с резистентностью к прогестерону.

Таким образом, при эндометриозе нарушается баланс ферментов, влияющих на синтез половых гормонов. Это приводит к усилению локальных эффектов эстрогена и снижению концентрации прогестерона. На этом фоне растут очаги эндометриоза, чувствительные к влиянию половых гормонов.

Постоянная локальная выработка эстрогенов приводит к увеличению концентрации простагландина E2, который отвечает за воспаление и ведет к прогрессированию болезни.

В рутинной практике анализы крови на гормоны назначаются не всегда. Их концентрация имеет значение только при поиске причин сопутствующего бесплодия. В схему обследования входит оценка ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрадиола и прогестерона, ДЭА-сульфата, тестостерона, гормонов щитовидной железы. Все анализы сдают на 2-3 день цикла, кроме прогестерона – его исследуют на 21-22 день от начала менструации.

Медикаментозная терапия при эндометриозе подбирается без учета исходного уровня гормонов. В этом нет смысла, так как цель терапии – повлиять на локальный гормональный фон в очагах. Все медикаментозные средства действуют примерно одинаково. Выбор будет зависеть не от исходного уровня собственных гормонов, а от иных факторов – возраста, репродуктивных планов, наличия сопутствующих заболеваний, стадии развития процесса и др.

 

Показания к гормональной терапии эндометриоза

Гормональные препараты назначаются в таких ситуациях:

• Как единственный метод терапии при умеренно выраженном эндометриозе. Прием гормонов показан при поражении матки (аденомиоз I-II степени) и яичников (эндометриидные кисты величиной до 4 см);
• В качестве дополнения к хирургическому лечению (лапароскопии). Гормональная терапия показана при аденомиозе III-IV степени, наружном эндометриозе с поражением яичников, брюшины, тазовой клетчатки, шейки матки, влагалища, кишечника, мочевого пузыря и иных органов – до и после операции. До хирургического вмешательства медикаменты призваны уменьшить величину очагов и снизить объем кровопотери, после – для подавления роста оставшихся гетеротопий.

Важно знать

Запрещается принимать гормональные препараты самостоятельно! Лечение назначается только после обследования на очном приеме у гинеколога.

 

Механизм действия гормональных средств

В основе гормональной терапии лежит снижение уровня эстрогенов. Это достигается двумя путями:

• За счет частичного подавления выработки собственных гормонов и повышения чувствительности рецепторов к прогестерону. Так работают КОК и гестагены;
• При полном подавлении синтеза собственных гормонов и создании искусственной обратимой менопаузы. Так действуют агонисты гонадотропин-рилизинг гормона.

Клинические исследования, проведенные в 1992 году, определили оптимальную пороговую концентрацию эстрогена в сыворотке крови – 30-60 пк/мл. При этом подавляется рост очагов эндометриоза. Величина гетеротопий уменьшается, снижается риск рецидива болезни. Но явной гипоэстрогении при такой концентрации гормонов не наблюдается, что уменьшает риск развития осложнений (прежде всего остеопороза – снижения минеральной плотности костной ткани).

 

Плюсы и минусы терапии гормонами

Прием гормонов при эндометриозе имеет свои преимущества:

• Надежно подавляют рост новых очагов и предупреждают рецидив заболевания;
• Уменьшают величину уже сформированных гетеротопий;
• Устраняют симптомы патологии: боль, кровянистые выделения;

• Стабилизируют менструальный цикл;
• Снижают риск развития осложнений;
• Предупреждают повторное хирургическое вмешательство;
• Повышают качество сексуальной жизни;
• Восстанавливают репродуктивную функцию;
• Улучшают работоспособность и позволяют жить полноценной жизнью.

Отзывы пациенток показывают, что на фоне гормональной терапии наблюдается значительное улучшение состояния. Многим женщинам только после проведенного лечения удается зачать и выносить ребенка.

Стоит отметить и негативные моменты гормональной терапии:

• Назначается только врачом после полного обследования;
• Требует регулярного контроля – периодические осмотры гинеколога, УЗИ органов таза;
• Необходимо точно следовать инструкции, не пропускать прием препарата, не менять дозировку самостоятельно;
• Не всегда хорошо переносится – часто возникают нежелательные побочные эффекты;
• Имеет большое число противопоказаний;
• Практически не назначается в подростковом возрасте – нет данных о безопасности многих препаратов;
• Не применяется после наступления менопаузы.

Отдельно стоит отметить страх женщин перед гормональной терапией. Нередко пациентки отказываются принимать назначенные врачом препараты, самовольно меняют схему лечения, уменьшая дозировку лекарства. Лечение оказывается не только неэффективным, но и опасным. Неправильное применение гормональных средств грозит развитием тяжелых побочных реакций.

 

Оценка эффективности гормональных препаратов в терапии эндометриоза

Эффективность гормональной терапии подтверждена многочисленными клиническими исследованиями. Ведущие гинекологические сообщества мира рекомендуют гормоны как основной метод консервативного лечения болезни. Подобные средства устраняют не только симптомы, но и воздействуют на причину патологического процесса. Иных консервативных методов влияния на эндометриоз не разработано.

При проведении лекарственной терапии важно учитывать тот факт, что эндометриоз – это хроническая патология. Для него характерно рецидивирующее течение и возможность автономного роста гетеротопий. Ни один из существующих медикаментов не в силах убрать морфологический субстрат эндометриоза. Лекарственные средства только подавляют активность очагов, но не устраняют патологию полностью. После завершения курса терапии собственный гормональный фон восстанавливается, и болезнь возвращается.

Получается, нет никакого смысла пить гормоны? Вовсе нет. Медикаментозная терапия на некоторое время тормозит рост новых очагов и уменьшает величину уже существующих. В этот период женщина может жить без боли, с нормальными менструальными выделениями, без постоянного риска развития маточного кровотечения. На фоне терапии восстанавливается функционирование репродуктивных органов. Можно зачать, выносить и родить ребенка без существенных осложнений.

Важно знать

Без лечения эндометриоз неизбежно будет прогрессировать, станет причиной хронической тазовой боли, нарушений менструального цикла и бесплодия.

 

Обзор гормональных средств для лечения эндометриоза

Рассмотрим подробнее лекарственные препараты, которые применяются в консервативной терапии эндометриоидной болезни. Это средства из разных групп, но все они подавляют активность гетеротопий и тормозят прогрессирование процесса.

 

Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона

Агонисты наиболее эффективны в лечении инфильтративных тяжелых форм эндометриоза. В клинической практике используют такие препараты:

• Золадекс;
• Синарел;
• Декапептил-депо;
• Бусерелин;
• Люкрин-депо;
• Диферелин.

Выпускаются в различных формах – раствор для инъекций, назальный спрей, подкожные импланты. Приоритет отдается депо-формам, которые можно вводить один раз в месяц.

Агонисты Гн-РГ назначаются со 2-4 дня менструального цикла. Курс лечения длится 3-6 месяцев. Длительный прием таких препаратов нецелесообразен. Клинические испытания показывают, что спустя 6 месяцев и более эффективность лечения не повышается, зато возрастает риск развития опасных осложнений.

Агонисты аГн-РГ подавляют работу яичников. Синтез половых гормонов останавливается, и развивается искусственная менопауза. Менструации прекращаются – возникает медикаментозная аменорея. На фоне выраженной гипоэстрогении эндометриоидные очаги быстро регрессируют, что подтверждается результатами гистологического исследования биоптатов и УЗИ. Полного подавления гетеротопий не происходит. В течение 3-5 лет возможен рецидив заболевания (вероятность 50-80%).

На фоне лечения аГн-РГ развивается гипоэстрогенное состояние с характерными симптомами климакса. У 90% женщин появляются приливы жара, наблюдаются резкие перепады настроения, головные боли, бессонница, сухость слизистой оболочки влагалища. Снижается минеральная плотность костной ткани, что ведет к развитию остеопороза. Для профилактики этих побочных эффектов лечение агонистами аГн-РГ проходит под прикрытием эстрогенов в низких дозах. Предполагается, что на фоне add-back терапии можно использовать агонисты более 6 месяцев, но такая схема пока остается спорной.

 

Прогестагены

Согласно рекомендациям ведущих гинекологических сообществ, гестагены можно рассматривать как препараты первой линии в лечении эндометриоза. На практике применяются такие средства:

• Пероральные гестагены: Визанна, Дюфастон, Норколут и др.;

• Парентеральные гестагены: внутриматочная система Мирена, Депо-провера.

Оральные прогестагены применяются в непрерывном режиме с первого дня менструального цикла. Курс лечения – 3-9 месяцев. Такой подход позволяет не только стабилизировать цикл и снять боль, но и подавить активность очагов, а также предупредить прогрессирование болезни. Пероральные формы назначаются на длительный срок.

Среди всех препаратов особого внимания заслуживают такие средства:

• Визанна – препарат на основе диеногеста. Это единственный гестаген, который обладает схожим эффектом с агонистами Гн-РГ и при этом лучше переносится. Он не приводит к значительной гипоэстрогении, но на его фоне обычно отсутствует менструация. Диеногест эффективно снимает боль, устраняет нарушения менструального цикла, подавляет овуляцию;
• Дюфастон – средство на основе дидрогестерона. Препарат выбора для лечения эндометриоза на фоне сопутствующего эндокринного бесплодия. Безопасен при планировании беременности и может использоваться после зачатия ребенка;
• Мирена – внутриматочная спираль с левоноргестрелом. Местное действие препарата ведет к значительному подавлению эстрогенных рецепторов и торможению роста эндометриоидных очагов. Вводится в полость матки на 5 лет. Лучший вариант для женщин, не планирующих беременность в ближайшие годы. Из недостатков стоит отметить риск развития инфекционных осложнений, как и при любых внутриматочных спиралях.

 

Комбинированные оральные контрацептивы

КОК – это метод выбора у женщин с эндометриозом, не планирующих беременность в ближайшее время. Приоритет отдается таким препаратам:

• Жанин;
• Силуэт;
• Клайра.

В качестве гестагенного компонента в состав этих препаратов входит диеногест. Он эффективно купирует болевой синдром и стабилизирует менструальный цикл. КОК особенно хороши в терапии аденомиоза и эндометриоидной кисты яичника.

Комбинированные оральные контрацептивы назначаются по стандартной или пролонгированной схеме. Они эффективны при впервые выявленной патологии, но не применяются в случае рецидива заболевания.

На заметку

В состав всех КОК входит эстроген. Есть мнение, что он может провоцировать рост эндометриоидных очагов, но до конца этот вопрос пока не изучен.

 

Противопоказания к гормональной терапии

Общие противопоказания к назначению гормонов:

• Повышенная чувствительность к компонентам препарата;
• Заболевания, связанные с высоким риском тромбоза: инфаркт миокарда, инсульт, пороки сердца, варикозная болезнь, аутоиммунные процессы, наследственные тромбофилии и др.;
• Тяжелые заболевания сердца, печени, почек;
• Беременность и период кормления грудным молоком;

• Возраст до 18 лет;
• Онкологические заболевания различной локализации;
• Вагинальные кровотечения неясного происхождения.

Конкретные противопоказания определяются для каждого препарата отдельно.

На фоне приема гормональных средств растет нагрузка на внутренние органы, и повышается риск развития нежелательных последствий. Чаще всего реагируют сердце, сосуды, печень, почки. Нередко возникают нарушения менструального цикла – кровянистые выделения и прорывные кровотечения. Среди самых частых жалоб стоит отметить быстрый набор веса, ухудшение состояния кожи, головные боли, снижение либидо и перепады настроения. Эти эффекты обратимы и проходят после отмены препарата.

Серьезную опасность для женщины представляет снижение минеральной плотности костной ткани и развитие остеопороза. Такое побочное явление наблюдается при приеме агонистов Гн-РГ. Риск особенно высок после 35 лет. Поэтому всем женщинам позднего репродуктивного возраста рекомендуется перед началом терапии пройти денситометрию – оценить плотность костной ткани. При выявлении признаков остеопороза схему терапии стоит пересмотреть.

 

Альтернативная схема лечения

Лечение эндометриоза без гормонов невозможно. Только при поражении шейки матки можно обойтись исключительно деструктивным лечением – провести прижигание очага и полностью убрать пораженные ткани. В остальных ситуациях без гормональной терапии не обойтись.

В дополнение к основному лечению назначаются такие средства:

• Нестероидные противовоспалительные препараты. Снимают боль, облегчают общее состояние, облегчают течение менструации;

• Растительные средства. Укрепляют иммунитет, повышают общий тонус, благоприятно влияют на гормональный фон;
• Физиопроцедуры. Снимают боль, усиливают регенерацию тканей после хирургического вмешательства, препятствуют развитию спаечного процесса.

Все эти методы хорошо снимают симптомы, но не влияют на причины и механизмы развития болезни, поэтому не могут стать заменой гормональным препаратам.

До настоящего времени ни одна из предложенных схем гормональной терапии не приводит к полному избавлению от патологии. Прием лекарственных средств не гарантирует полного подавления роста очагов и не защищает надолго от рецидивов. В некоторых случаях единственный метод лечения эндометриоза – полная хирургическая ликвидация очага.

 

Полезное видео о медикаментозном лечении эндометриоза

 

Эндометриоз и методы его лечения комбинированными оральными контрацептивами

 

Как гормональные контрацептивы влияют на организм женщины, в том числе на течение эндометриоза: объясняет специалист