Лечение миомы при родах (в ходе кесарева сечения)

Беременность и роды у женщин с миомой матки имеют свои особенности. И если удается продлить срок гестации хотя бы до 37 недель, решается вопрос о дальнейшем ведении пациентки. Естественное родоразрешение с узлами на матке возможно далеко не всегда. Миома часто становится показанием к кесареву сечению, и поэтому возникает вопрос – можно ли сразу в ходе одной операции и извлечь ребенка, и удалить узлы? Расскажем подробнее, как это происходит.

Когда нужно удалять миому в родах

В прошлом столетии довольно редко удаляли миоматозные узлы во время кесарева сечения. Обзор медицинской литературы показывает: чаще всего проводили ампутацию или экстирпацию матки. Исключение делали лишь для узлов, расположенных на ножке.

Сегодня тактика изменилась. Все чаще миома выявляется в первую беременность у молодых женщин, которым необходимо сохранить матку. Применение современных технологий, повышение качества шовного материала и внедрение в акушерскую практику антибиотиков широкого спектра действия позволили расширить показания к миомэктомии в родах и снизить риск развития осложнений.

Показания к миомэктомии во время кесарева сечения такие же, как вне беременности. Если узлы нужно убирать – это следует сделать. Операция проводится в таких ситуациях:

• Симптомная опухоль величиной более 4-5 см;
• Миома матки с осложнениями: перекрут, некроз, инфицирование опухоли;
• Сдавление узлом соседних органов: мочевого пузыря, кишечника, маточных труб и яичников.

Миоматозные узлы на ножке с перекрутом являются показанием к удалению опухоли во время кесарева сечения.

Миомэктомия не целесообразна при таких состояниях:

• Узлы величиной до 2 см, особенно при наличии экстрагенитальной патологии;
• Острые состояния во время беременности и в родах, требующие экстренно помощи – например, отслойка плаценты с обильным кровотечением;
• Тяжелая анемия накануне операции.

Вопрос о необходимости миомэктомии всегда решается индивидуально после полного обследования пациентки и оценки всех факторов риска.

Важные аспекты:

• Обычно миомэктомия проводится после извлечения плода. Это наиболее благоприятный вариант – так ребенок практически не страдает от нехватки кислорода. Но иногда тактику приходится менять – если узел препятствует извлечению плода. Тогда врач сначала вскрывает капсулу миомы, удаляет опухоль, после чего делает разрез матки и достает ребенка;
• При множественной миоме целесообразно удалить только крупные узлы, а образования величиной до 4 см – оставить. Они регрессируют в послеродовом периоде и хорошо поддаются консервативной терапии. Такая тактика позволяет уменьшить повреждения матки и сохранить репродуктивную функцию.

Подготовка к миомэктомии при кесаревом сечении

Плановая госпитализация женщин с миомой матки проводится в 36-37 недель. В отделении патологии беременных пациентка обследуется:

• Общеклинические анализы крови и мочи;
• Обследование на инфекции;
• Ультразвуковое исследование. Нужно оценить величину и локализацию миоматозных узлов, их положение относительно сосудистых пучков матки – и определить показания к кесареву сечению;
• Оценка состояния плода: допплерометрия, кардиотокография.

После обследования врач определяет тактику ведения родов и сроки родоразрешения.

Удалять миому или удалять матку?

Практика показывает: сохранить матку не всегда получается. У женщин репродуктивного возраста врачи стараются убрать только узлы, сохранив детородную функцию, однако это не всегда возможно. Нередко появляются показания к гистерэктомии:

• Большая опухоль, деформирующая матку;
• Множественные миоматозные узлы, особенно при расположении глубоко в мышечной ткани;
• Угрожающее жизни кровотечение во время операции.

Если отсутствует возможность сохранить женщине репродуктивные органы, приходится прибегать к гистерэктомии.

По современным представлениям матку удаляют в крайнем случае – когда иначе нельзя избавиться от миомы и/или высок риск развития осложнений.

Можно ли самой рожать с миомой?

Миома матки не всегда становится показанием к кесареву сечению. Иногда с опухолью можно родить самостоятельно, но при соблюдении условий:

• Миома не деформирует матку, не препятствует продвижению плода;
• Низкий риск перекрута опухоли в родах;
• Плод один, располагается продольно, в тазовом предлежании;
• Нет признаков гипоксии плода и иных состояний, препятствующих естественному течению родов.

Кесарево сечение при миоме показано в таких ситуациях:

• Большой узел, препятствующий прохождению ребенка через естественные родовые пути;

Если миома мешает естественным родам, то это является показанием для кесарева сечения.

• Большая субмукозная миома матки;
• Признаки дегенерации узлов миомы, выявленные до родов;
• Перекрут ножки опухоли;
• Подозрение на злокачественное перерождение узла;
• Рубец на матке после кесарева сечения, миомэктомии и других операций;
• Возраст женщины старше 35 лет;
• Другие неблагоприятные обстоятельства: крупный плод, гестоз, тяжелая экстрагенитальная патология и т. п.

Эти показания – абсолютные, при них всегда проводится кесарево сечение.

Оперативные роды также рекомендованы:

• Множественные и/или крупные узлы;
• Беременность после ЭКО, длительного бесплодия, самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов в прошлом;
• Плацентарная недостаточность и гипоксия плода;
• Миома на фоне пороков половых органов.

Послеоперационный период после кесарева сечения с миомэктомией обычно протекает благополучно. В течение трех суток показан прием анальгетиков. Антибактериальную терапию обычно продляют до пяти дней. Выписка проводится при удовлетворительном состоянии женщины и ребенка.