Эндометриоидная киста яичника (эндометриома) – это одна из разновидностей генитального эндометриоза. Заболевание выявляется преимущественно в репродуктивном возрасте. Образование дает о себе знать нарушениями менструального цикла или же долгое время остается бессимптомным. Согласно данным медицинской статистики, у 80% женщин, страдающих синдромом хронической тазовой боли, выявляются очаги эндометриоза различной локализации.

Диагностика эндометриомы основана на результатах УЗИ и лапароскопии. Эти два метода в комплексе позволяют точно определить патологию и оценить распространенность процесса. Лечение включает прием гормональных препаратов. При отсутствии эффекта от консервативной терапии показано хирургическое вмешательство.

Рассмотрим подробнее, что такое эндометриома и как проявляется эта патология у женщин разного возраста.

 

Эндометриоз: общие сведения о заболевании

Эндометриоз – это дисгормональное иммунозависимое заболевание, при котором клетки слизистого слоя матки обнаруживаются за ее пределами. В гинекологии принято выделять несколько форм болезни:

• Генитальный эндометриоз (поражение матки, яичников, маточных труб, влагалища, брюшины);
• Экстрагенитальный эндометриоз (поражение органов, расположенных за пределами таза).

В МКБ-10 эндометриоз идет под кодом N80. Эндометриоидная киста яичника шифруется как N80.1.

Поражение яичника у женщин редко бывает изолированным. Довольно часто эндометриома сочетается с появлением очагов на брюшине и маточных трубах. При обнаружении гетеротопий в мышечном слое матки говорят об аденомиозе.

Термины «эндометриальная» и «эндометриозная» киста яичника являются некорректными и встречаются в разговорной речи пациенток гинеколога.

 

Причины развития патологии

До сих пор достоверно неизвестно, откуда берется эндометриома и как она возникает в яичнике. Выдвигается несколько теорий возникновения болезни:

• Генетическая предрасположенность. Предполагается, что склонность к развитию патологии передается по наследству. Есть мнение, что зачатки кисты формируются еще во внутриутробном периоде. Тип наследования неизвестен;
• Метапластическая теория указывает на то, что очаги заболевания формируются при перерождении клеток брюшины;
• Гипотеза частых овуляций. Сторонники этой теории указывают на то, что рост эндометриоза и других гиперпластических процессов за последние 100 лет связан с отказом женщины от рождения детей. Семьи все чаще останавливаются на одном ребенке, реже двух. В течение всей своей жизни женщина едва ли 2-3 года оказывается беременной и кормящей. Все остальное время в яичниках созревают фолликулы и случается овуляция, а слизистый слой матки пролиферирует. Такие процессы ведут к росту кист и опухолей репродуктивных органов;
• Нарушение менструальной функции. В развитии эндометриоза яичников большое значение уделяется забросу менструальной крови в маточные трубы. Так формируются очаги, содержащие слизистые клетки матки, вне ее полости.

Психосоматика объясняет появление эндометриоидной кисты особенностями социального поведения женщины. Желание строить карьеру в ущерб деторождению, стремление взять на себя мужскую роль, непринятие своей сущности – все это ведет к тому, что репродуктивная система оказывается не у дел. Нормальная работа яичников прекращается, и в них формируются кисты. Сторонники психосоматики указывают на то, что для лечения таких процессов не нужна операция. Достаточно осознать свое женское предназначение и изменить образ мыслей, чтобы киста ушла бесследно.

Мнение практикующих врачей в корне отличается от подобных заявлений. Гинекологи традиционной школы считают, что избавиться от эндометриоза одними лишь аффирмациями нельзя. Подобные практики используются, но лишь как вспомогательная терапия. Психосоматика не рассматривается всерьез при исследовании причин эндометриоза.

В традиционной медицине выделяют несколько факторов риска развития патологии:

• Прерывание беременности путем вакуум-аспирации плодного яйца или выскабливания полости матки. Во время аборта стенки матки повреждаются, и может произойти миграция клеток за ее пределы;
• Хирургические вмешательства на яичниках и матке (в том числе кесарево сечение);
• Гормональный сбой с усилением выработки эстрогенов и относительным снижением уровня прогестерона. Гиперэстрогения запускает пролиферативные процессы в тканях и способствует росту кисты;
• Хронические заболевания яичников. На фоне воспаления ткани органа становятся рыхлыми, и повышается риск внедрения гетеротопий;
• Патология щитовидной железы. Сбой синтеза тиреоидных гормонов ведет к нарушению выработки эстрогена и грозит развитием эндометриоза;
• Ожирение. Жировая ткань выделяет эстрогены, что приводит к формированию очагов.

На заметку

Известно, что курение снижает риск развития эндометриоза. Изменения, происходящие при попадании никотина, препятствуют распространению болезни. Но значимый вред курения в отношении всего организма не позволяет рекомендовать этот метод как профилактику эндометриоза.

Все эти причины способствуют формированию патологии, однако на практике киста яичника возникает далеко не всегда. Если проанализировать истории болезней пациенток гинекологического отделения, можно заметить: воспалительные и иные заболевания органов таза не говорят однозначно о развитии эндометриоза. И напротив, у женщин с выявленной патологией порой не отмечается никаких предшествующих факторов (абортов, оперативных вмешательств, воспалительных процессов).

Важно знать

Эндометриоидная киста яичника нередко идет вместе с миомой матки и гиперплазией эндометрия. Механизм развития этих заболеваний схож, поэтому подобная патология может возникать практически одновременно.

 

Особенности роста эндометриомы

Темп развития эндометриоидной кисты предсказать невозможно. Нельзя однозначно сказать, как быстро будет расти выявленное образование. Эндометриомы редко достигают больших размеров, однако известны случаи формирования больших полостей.

На рост кисты влияют следующие факторы:

• Беременность. При вынашивании плода эндометриоидная киста может уменьшиться в размерах на фоне гормональных перестроек. После родов образование снова начнет расти;
• Аборты и самопроизвольные выкидыши. Перенесенный гормональный сбой способствует быстрому росту кисты;
• Прием лекарственных препаратов. После курса гормональной терапии отмечается замедление роста кисты на 6-12 месяцев.

В менопаузу эндометриома способна к самопроизвольному регрессу. Рассасывание кисты идет в течение нескольких лет на фоне снижения уровня эстрогенов. Если в постменопаузу киста остается или продолжает расти, показано ее удаление.

Эндометриоидная киста яичника склонна к рецидиву. Спустя год и более после операции образование может возникнуть вновь.

 

Как проявляется новообразование

Кистозные образования величиной до 3 см обычно не беспокоят женщину. Такая патология протекает бессимптомно или сопровождается незначительными нарушениями менструального цикла. Боли не характерны. Образования малой величины выявляются случайно при проведении УЗИ.

С ростом очага отмечается появление таких симптомов:

• Задержка месячных. Сбой цикла возникает на фоне больших образований. Такая киста вытесняет функциональную ткань яичника. Овуляция не случается, и менструация не приходит. После длительной задержки месячные идут обильные и длятся более 7 дней;
• Болезненные менструации. Нарастание болевого синдрома отмечается в первые дни цикла;
• Хроническая тазовая боль. Появляется за несколько дней до месячных и сохраняется 1-2 дня после завершения выделений. Болит внизу живота и пояснице. По отзывам, женщины описывают эту боль как тянущую, ноющую, изматывающую. Порой боль становится схваткообразной и практически невыносимой. Нередко возникают неприятные ощущения и в середине цикла – в момент овуляции.

На заметку

Эндометриоидная киста нередко выявляется у женщин с избыточной массой тела. Она не влияет на вес, однако ее развитие может быть связано с метаболическими нарушениями.

Эндометриоз и поликистоз яичников при сочетании с очагами другой локализации проявляется такими симптомами:

• Обильные и длительные месячные отмечаются при аденомиозе (эндометриозе матки). Характерно появление скудных мажущих выделений перед менструацией и после ее завершения;

• Эндометриоидная киста шейки матки дает о себе знать контактными кровянистыми выделениями. Образование может формироваться на передней или задней губе органа. Характерно появление болей при половом акте;
• Эндометриоз тазовой брюшины проявляется постоянной болью в пояснице и внизу живота. Отмечаются и дизурические явления (учащенное мочеиспускание);
• Экстрагенитальные формы заболевания характеризуются кровянистыми выделениями во время менструации.

 

Эндометриоидная киста яичника и беременность

Бесплодие – один из ключевых симптомов эндометриоза. Причиной снижения фертильности становятся следующие факторы:

• Нарушение созревания фолликулов. Зачастую эндометриоидная киста занимает большое пространство, деформируя ткань яичника и препятствуя его нормальной работе;
• Торможение овуляции – выхода яйцеклетки из яичника;
• Нарушение продвижения яйцеклетки по маточным трубам. На фоне эндометриоза формируется воспалительный процесс, приводящий к появлению спаек. Проходимость маточных труб снижается, и яйцеклетка не может встретиться со сперматозоидом;
• Снижение подвижности сперматозоидов в фаллопиевых трубах за счет гормонального дисбаланса;
• Нарушение имплантации – прикрепления плодного яйца к стенке матки. Отмечается при сопутствующем аденомиозе.

Эндометриоз является одной из причин внематочной беременности. Нарушение проходимости труб при выраженном спаечном процессе ведет к тому, что плодное яйцо не доходит до матки. Некоторое время эмбрион развивается в маточной трубе, после чего погибает. Возникает кровотечение, опасное для жизни женщины. Спаечный процесс препятствует проведению органосохраняющей операции, и порой доктору приходится удалять трубу вместе с погибшим зародышем.

Спонтанное наступление беременности при эндометриоме возможно, однако на благоприятный исход надеяться можно далеко не всегда. Локальная иммунная реакция, возникающая в эндометрии на фоне патологии, приводит к самопроизвольному выкидышу. В большинстве случаев прерывание беременности идет до задержки менструации (спустя 7-14 дней после зачатия). Реже случается выкидыш до срока 12 недель.

Планирование беременности при эндометриозе яичника возможно путем ЭКО. Перед началом процедуры рекомендуется убрать кисту величиной более 3 см. Допускается экстракорпоральное оплодотворение при образованиях меньших размеров, но только при отсутствии болевого синдрома.

Стимуляция овуляции при эндометриоме обычно идет по длинному протоколу. Сначала используются препараты, тормозящие рост кисты, и затем врач добивается созревания фолликулов. Длительность курса – до 6 месяцев. После пункции яйцеклетки оплодотворяются в пробирке. В матку подсаживают не более двух эмбрионов (три – только по письменному согласию женщины). Оставшиеся эмбрионы могут быть заморожены и использованы в следующий раз (при неудачной попытке ЭКО или при желании женщины еще раз выносить ребенка).

На заметку

Отзывы женщин, перенесших процедуру ЭКО при эндометриозе, различны. Замечено, что шансы на благоприятный исход повышаются после предварительно проведенной операции.

 

Возможные осложнения заболевания

С ростом кисты повышается риск развития таких состояний:

• Разрыв капсулы. Эндометриома чаще, чем другие кисты, разрывается с кровоизлиянием в яичник. При повреждении оболочки истекает жидкость коричневого цвета, за что киста получила название «шоколадная». Разрыв капсулы сопровождается появлением резкой схваткообразной боли внизу живота на стороне поражения. Без лечения приводит к перитониту – воспалению брюшины;
• Перекрут ножки. Если эндометриома располагается на тонкой ножке, она может перекрутиться – полностью или частично. При полном перекруте симптоматика возникает внезапно. Отмечается сильная боль в животе, возможна потеря сознания. Частичный перекрут проявляется постепенно с нарастанием неприятных симптомов. Такое состояние опасно развитием некроза – омертвением здоровой ткани яичника;

• Инфицирование кисты. О развитии этого осложнения говорит повышение температуры тела и усиление болевого синдрома. Нагноение эндометриомы случается при сопутствующем воспалительном процессе в органах таза;
• Сдавление мочевого пузыря и прямой кишки. Возникает при больших кистах, расположенных рядом с соответствующими органами. Сопровождается учащенным мочеиспусканием, чувством тяжести внизу живота, запорами;
• Малигнизация. Перерождение в рак случается в 2% случаев. Эндометриоз яичников также повышает риск развития рака эндометрия.

Появление сильных болей внизу живота – повод вызывать скорую помощь. Такой симптом указывает на развитие осложнений. До приезда бригады необходимо:

1. Обеспечить женщине полный покой;
2. Положить холод на низ живота (лед, бутылка с водой);
3. Использовать впитывающие прокладки при кровотечении.

До выяснения диагноза не рекомендуется принимать обезболивающие препараты: это сглаживает клиническую картину и усложняет диагностику.

 

Схема обследования при подозрении на патологию

Для выявления образования применяются такие методы:

• Осмотр гинеколога. При вагинальном исследовании определяется округлое образование левого или правого яичника. Возможно поражение обоих придатков;
• Анализ крови на онкомаркеры. При эндометриоме может быть повышение CA-125. Поскольку этот же маркер растет и при злокачественных опухолях яичников, нужно провести дополнительное обследование и оценить индекс ROMA (CA-125 + HE4). Этот метод считается более специфичным и позволяет отличить доброкачественный процесс от злокачественного;

• Тест на ХГЧ. Проводится при подозрении на внематочную беременность. При эндометриоме ХГЧ остается в пределах нормы;
• Ультразвуковое исследование. В ходе УЗИ эндометриома выглядит как округлое гипоэхогенное образование. Отчетливо виден двойной контур капсулы. В оболочке кисты определяются гиперэхогенные включения. Внутренняя структура образования неоднородная, выявляются мелкие ячейки. Эндометриома увеличивается в размерах во время менструации, что является дополнительным диагностическим критерием;
• Допплерометрия. При обследовании патологический кровоток внутри доброкачественного образования не определяется;
• Магнитно-резонансная томография. МРТ позволяет выявить опухоль яичника с усилением сигнала внутри полости за счет геморрагических включений;
• Диагностическая лапароскопия. Позволяет оценить распространенность процесса и выявить очаги эндометриоза на других органах;
• Гистологическое исследование. Предполагает оценку тканей удаленной кисты. Позволяет выставить точный диагноз и определить тип опухоли.

Эндометриоидная киста яичника – округлое гипоэхогенное образование с характерными включениями на стенках. Кровоток внутри полости не определяется. На фото представлен ультразвуковой снимок:

На 3D снимке отчетливо видна эндометриоидная киста с густым содержимым (кровь), присутствует характерная эхоструктура патологии:

При проведении МРТ эндометриома определяется как образование с гиперинтенсивным сигналом. Фото внизу демонстрирует эти изменения:

В ходе диагностики определяется стадия патологического процесса:

1. Стадия I – мелкие точечные включения на поверхности яичников без формирования кистозных полостей;
2. Стадия II – киста яичника величиной до 6 см с одной стороны и мелкие очаги на брюшине;
3. Стадия III – кисты обоих яичников и очаги на брюшине малого таза;
4. Стадия IV – двусторонние кисты яичников величиной более 6 см и распространение процесса на соседние органы.

Начиная со второй стадии, в полости таза определяется спаечный процесс. Вероятность спонтанного наступления беременности резко снижается.

Эндометриоидную кисту следует дифференцировать с другой патологией яичника. Сравнение представлено в таблице:

Характеристика	Эндометриодная киста	Фолликулярная киста	Лютеиновая киста	Параовариальная киста	Дермоидная киста
Возраст возникновения	Подростковый и репродуктивный период, чаще 25-35 лет	Подростковый и репродуктивный период, чаще 15-35 лет	Чаще у женщин с устоявшимся менструальным циклом	В любом возрасте	Подростковый и репродуктивный период, чаще до 30 лет
Влияние на менструальный цикл	Задержка менструации, обильные и болезненные месячные	Задержка менструации до месяца, обильные и длительные месячные	Задержка менструации до 7-14 дней, обильные и длительные месячные	Не влияет	Не влияет
Влияние на беременность	Нередко сопровождается бесплодием и невынашиванием беременности	Препятствует зачатию ребенка	Не мешает течению беременности	Не влияет	Не влияет
Ультразвуковые признаки	Гипоэхогенное образование с гиперэхогенными включениями, двойной контур капсулы	Тонкостенное гипоэхогенное образование	Образование с толстой стенкой и характерным «огненным кольцом» капсулы	Анэхогенное тонкостенное образование между листками широкой связки матки	Образование с акустическими компонентами, указывающими на наличие плотных включений

Важно отличать эндометриоидную кисту от цистаденомы – серозной опухоли яичника. Последняя может оказаться злокачественной опухолью. Клиническая картина неспецифична. Цистаденома не влияет на менструальный цикл и сопровождается лишь болью внизу живота. При УЗИ видна как анэхогенное и обычно многокамерное образование.

 

Подходы к лечению

Эндометриоидная киста яичников может самостоятельно регрессировать только в менопаузу. В репродуктивном возрасте образование не рассасывается. В определенные периоды жизни эндомериома может уменьшаться в размерах (при беременности, после гормональной терапии), но затем происходит ее повторный рост.

 

Консервативная терапия

Показания для лечения:

• Эндометриома менее 4 см. Только для маленьких кист возможно лечение без операции;
• Наличие клинических симптомов болезни у женщины репродуктивного возраста;
• Бесплодие.

Медикаментозное лечение подбирается индивидуально с учетом возраста женщины, наличия сопутствующей патологии и переносимости отдельных препаратов. В терапии применяются такие средства:

• Агонисты-гонадотропин рилизинг гормона. Способствуют быстрому уменьшению кисты в размерах. Назначаются курсом на 3-6 месяцев. Лечение переносится тяжело в связи с большим числом побочных эффектов. Для облегчения состояния практикуется терапия прикрытия (add-back терапия) – использование эстрогенов в низких дозировках;
• Комбинированные оральные контрацептивы. Применяются преимущественно у женщин до 40 лет при отсутствии противопоказаний. Назначаются по схеме 21+7 курсом на 3 месяца и более. Если женщина не планирует беременность, допускается длительный прием контрацептивов. Известно, что КОК также способствуют профилактике развития новых очагов эндометриоза;
• Прогестины. Препараты на основе прогестерона применяются при наличии противопоказаний к КОК, а также у женщин старше 40 лет. Назначаются с 5-го по 25-й день цикла или в непрерывном режиме. Курс терапии 6 месяцев;
• Внутриматочная спираль с левоноргестрелом (Мирена). Устанавливается на 5 лет. Рекомендуется только рожавшим женщинам. На фоне ВМС уменьшается объем ежемесячных выделений. Менструации становятся безболезненными. При УЗИ отмечается уменьшение очагов в размерах;

• Нестероидные противовоспалительные средства назначаются во время менструации при сильных болях.

Важно знать

По мнению экспертов России и Европы, комбинированные оральные контрацептивы с выраженным антипролиферативным эффектом (на основе диеногеста, левоноргестрела и гестодена) стоит рассматривать как первое средство в терапии эндометриоза.

Гормональная терапия и прием НПВС не избавляют от проблемы. Лекарственные средства лишь способствуют временному регрессу кисты и уменьшению симптоматики болезни. Прием подобных препаратов может быть рекомендован до возраста естественной менопаузы или до момента зачатия ребенка.

Во время терапии на женщину накладываются определенные ограничения. Имеются противопоказания:

• Нельзя посещать сауну, солярий, принимать горячую ванну. Тепловые процедуры могут спровоцировать рост кисты;
• Не рекомендуются занятия спортом, так как есть риск разрыва эндометриомы и ее перекрута.

На заметку

Народные рецепты и методы альтернативной медицины в терапии эндометриомы используются только как вспомогательные средства и не в ущерб рекомендациям врача.

 

Хирургическое лечение

Показания для операции:

• Эндометриоидная киста от 4 см;
• Бесплодие;
• Выраженная клиническая симптоматика;
• Отсутствие эффекта от консервативной терапии спустя 6 месяцев;
• Развитие осложнений заболевания;
• Подозрение на злокачественный процесс.

Золотым стандартом в лечении эндометриоидной кисты яичника считается лапароскопическая операция. Инструменты вводятся через небольшие разрезы, все манипуляции видны на экране. Такая тактика позволяет снизить риск развития спаечного процесса после операции и повышает шансы на благополучное наступление беременности.

Варианты хирургического лечения:

• Цистэктомия – удаление кисты в пределах здоровой ткани яичника;
• Клиновидная резекция яичника – иссечение части органа;
• Овариоэктомия – удаление всего яичника.

Выбор метода лечения зависит от распространенности процесса. Приоритет отдается цистэктомии, однако это не всегда технически возможно. Оптимальный размер кисты для проведения органосохраняющей операции – 40-60 мм. При больших образованиях чаще выполняется удаление яичника.

Длительность лапароскопической операции при кисте яичника составляет от 40 до 60 минут. Время зависит от сложности манипуляций. Весь этот период женщина остается под наркозом и боли не чувствует.

Восстановление после лапароскопии занимает до 14 дней, после полостной операции – до месяца. В это время рекомендуется соблюдать половой и физический покой. Контрольное УЗИ назначается спустя месяц, далее – на 3-й и 6-й месяцы. В дальнейшем нужно посещать гинеколога ежегодно.

Прогноз при эндометриоме яичника зависит от того, на какой стадии было выявлено заболевание. Чем меньше размер кисты и обсемененность брюшины, тем выше шансы на благоприятный исход.

 

Интересное видео об эндометриоидной кисте: причины появления, симптоматика и методика лечения

 

Насколько опасна эндометриома яичника?