Аденомиоз – это частный случай эндометриоза с поражением матки. Заболевание проявляется нарушениями менструального цикла – обильными, длительными и болезненными месячными. Выявляется при УЗИ, гистероскопии и проведении других инструментальных методов. Без лечения болезнь прогрессирует, существенно нарушая привычное течение жизни. В репродуктивном возрасте препятствует наступлению беременности.

Лечение эндометриоза матки может быть консервативным и хирургическим. Выбор метода терапии зависит от стадии развития болезни и возраста женщины. Нередко аденомиоз идет вместе с миомой и гиперплазией эндометрия, что также влияет на тактику лечения. Подробнее об аденомиозе доступным языком читайте в статье.

 

Классификация разновидностей заболевания

В международной классификации болезней (МКБ-10) эндометриоз матки обозначен под кодом N80.0. К категории N80 относятся и другие формы заболевания.

На заметку

По статистике, заболевание встречается у 7-15% женщин репродуктивного возраста. В среднем каждая 10-я женщина 18-45 лет страдает эндометриозом различной локализации. Среди пациенток с бесплодием болезнь встречается в 30% случаев.

В гинекологии принято выделять две формы эндометриоза:

• Генитальный – очаги располагаются только в органах репродуктивной системы. Выявляется в 95-97% случаев;
• Экстрагенительный – гетеротопии обнаруживаются за пределами таза. В литературе описаны случаи эндометриоза кишечника, кожи, грудной клетки.

Генитальный эндометриоз делится на две группы:

• Внутренний – эндометриоз матки (аденомиоз);
• Наружный – поражение яичников, маточных труб, брюшины таза, влагалища, ректовагинальной перегородки.

Аденомиоз – это генитальный внутренний эндометриоз. У одной женщины могут одновременно выявляться очаги в различных органах.

По характеру распространения очагов выделяют три формы патологии:

• Диффузный аденомиоз. Гетеротопии равномерно распределены по мышечному слою матки. Встречается в 70% случаев;
• Очаговый, или узловой аденомиоз. Формируются эндометриоидные узлы в различных участках миометрия: в дне, теле или шейке матки. Выявляется у 8-10% женщин;
• Смешанная (диффузно-узловая) форма. Характерно равномерное распределение гетеротопий с выявлением отдельных узлов.

По глубине распространения процесса выделяют 4 стадии:

• I стадия – процесс ограничен слизистой оболочкой тела матки;
• II стадия – очаги эндометриоза захватывают до ½ мышечного слоя матки;
• III стадия – гетеротопии выявляются в мышечном слое матки и доходят до серозной оболочки;
• IV стадия – в процесс вовлекается брюшина малого таза и другие органы.

В диагнозе после полного обследования выставляется форма заболевания и стадия развития патологического процесса. Эти параметры влияют на тактику ведения пациентки и определяют прогноз.

 

Причины аденомиоза: откуда берутся патологические очаги в матке

Точные причины развития патологии неизвестны. Вопрос остается дискутабельным, выдвигаются различные теории возникновения заболевания. В современной гинекологии особое внимание уделяется таким гипотезам:

• Наследственная предрасположенность. Вероятность развития болезни повышается, если в роду у женщины были случаи заболевания эндометриозом;

• Иммунологические нарушения. Уделяется внимание изменениям в популяции иммунокомпетентных клеток, нарушением выработки некоторых ферментов, сбоем синтеза определенных белков и др. Все эти процессы повышают жизнеспособность эндометриоидных клеток и ведут к прогрессированию заболевания. В очагах снижен апоптоз – естественная запрограммированная гибель клеток, и клетки могут расти бесконтрольно;
• Заброс менструальной крови. Предполагается, что клетки эндометрия попадают в другие органы во время месячных и имплантируются в ткани. Эта теория не нашла достоверного подтверждения. По различным данным, рефлюкс менструальной крови возникает у 20% здоровых женщин, и это следует считать вариантом нормы;
• Метаплазия клеток брюшины. По этой теории формирование гетеротопий происходит в период внутриутробного развития;
• Гормональный сбой. В развитии патологии большое значение придается повышению уровня эстрогенов на фоне относительного дефицита прогестерона.

 

Беременность и аборт как факторы риска

Факторы, способствующие развитию патологии:

• Беременность. При вынашивании плода происходит внедрение плодного яйца в стенку матки. Ткани повреждаются, разрастаются сосуды, питающие плаценту. Создаются благоприятные условия для внедрения клеток эндометрия в поврежденные слои матки во время менструации;
• Выскабливание полости матки при аборте. Травматизация слизистой оболочки с дальнейшей замедленной регенерацией – фактор риска развития болезни. В поврежденные ткани легче проникают клетки слизистого слоя матки и задерживаются там после окончания менструальных выделений.

На заметку

В группе высокого риска по развитию аденомиоза находятся женщины, перенесшие аборт после родов. Предшествующая трансформация матки во время беременности и последующее выскабливание полости органа при аборте создают благоприятные условия для проникновения эндометриальных клеток и формирования патологического очага. Риск повышается при многократных родах и абортах, а также в том случае, если между беременностями прошло менее двух лет.

Исследования показывают, что выскабливание полости матки вне беременности (диагностическое, лечебное) не повышает вероятность развития болезни. Не все гинекологи согласны с этим утверждением. Есть мнение, что формирование очагов эндометриоза возможно и при проведении инструментальных вмешательств до беременности. Теоретически вызвать болезнь может даже относительно безопасная процедура – аспирационная биопсия эндометрия.

 

Психосоматические причины аденомиоза

С точки зрения психосоматики аденомиоз – это итог неправильного поведения женщины. Такая патология встречается у тех, кто отказывается от своей социальной роли жены и матери. В группе риска находятся женщины, не желающие рожать детей – по материальным соображениям или из-за страха перед родовой болью. Проблемы возникают и у тех, кто стремится взять на себя мужскую функцию: руководителей отделов, бизнес-леди. Отмечается развитие патологии у матерей-одиночек, вынужденных тянуть на себе весь семейный бюджет.

Сторонники психосоматики также указывают на то, что болезни матки связаны с затаенной обидой на мужчин, в том числе близких родственников. Особое внимание уделяется внутренней агрессии. Постоянный жесткий самоанализ с выраженной негативной оценкой собственных действий и эмоций провоцирует развитие эндометриоза матки.

Достоверных данных о том, как психосоматические факторы влияют на развитие болезни, нет. Нельзя однозначно сказать, что у замужней счастливой женщины, жены и мамы, никогда не будет аденомиоза. В формировании патологии участвуют различные механизмы, и ориентироваться лишь на психосоматику не стоит.

 

Механизм развития патологии

Гетеротопии при эндометриозе располагаются в базальном слое слизистой оболочки матки или в мышцах и не могу выйти наружу. Ежемесячно на них влияют половые гормоны. Происходят закономерные процессы, призванные подготовить клетки эндометрия к возможному зачатию ребенка. Но выход менструальной крови из этих очагов не предусмотрен. Во время месячных происходит локальное кровоизлияние, что ведет к развитию воспалительного процесса. Болезнь прогрессирует с каждым новым циклом.

Аденомиоз выявляется в репродуктивном возрасте – в то время, когда у женщины идут менструации. Чаще патология обнаруживается в 20-40 лет. Известны случаи, когда эндометриоз матки диагностировался с первой менструации в подростковом возрасте. В менопаузу первичные гетеротопии не образуются, но могут выявляться нелеченные ранее очаги.

Важно знать

Эпителий в очагах эндометриоза – это клетки слизистого слоя матки, способные к активному и даже агрессивному росту.

Ключевой момент в развитии аденомиоза – это повреждение переходной зоны оболочек матки. Разрушение границы между эндометрием и миометрием существенно повышает риск появления болезни. До сих пор неизвестно, что именно запускает такие изменения. Большое значение придается нарушению роста сосудов после травмы переходной зоны. В пользу этой теории говорит тот факт, что при гистологическом исследовании тканей (очага аденомиоза) отмечается повышение плотности капилляров в 10 раз.

 

Аденомиоз + миома + гиперплазия эндометрия

Внутренний и наружный эндометриоз нередко сочетается с другой патологией репродуктивных органов. Об этом говорит статистика:

• У 70% женщин аденомиоз идет вместе с наружным эндометриозом. Отмечается поражение яичников, маточных труб, влагалища (Kunz G et al., 2005). Чаще всего выявляется киста яичника – эндометриома;

• Самой частой сопутствующей патологией аденомиоза становится миома матки – до 85% случаев (Kumbak B et al., 2012);
• Аденомиоз и миома часто идет вместе с гиперплазией эндометрия – от 30 до 76% (Palmer JE et al., 2008, Hanneman MM et al., 2010).

Частая сочетанная патология объясняется такими факторами:

• Общая этиология. Причины развития этих заболеваний схожи. Отмечается зависимость от гормонального фона;
• Общие группы риска. Заболевания встречаются у женщин со схожей историей жизни;
• Общий патогенез. Механизмы развития заболеваний очень похожи. Там, где вступает в дело один решающий фактор, может развиться и аденомиоз, и миома, и гиперплазия эндометрия – одновременно или с небольшим интервалом между ними.

Важно знать

Одновременное выявление аденомиоза, гиперплазии эндометрия и миомы матки утяжеляет течение болезни, расширяет показания к операции и ухудшает прогноз.

 

Клиническая картина заболевания

Симптомы аденомиоза у взрослых женщин:

• Нарушения менструального цикла. Отмечаются длительные месячные (более 7 дней). Возможно укорочение промежутка между менструациями. Задержка месячных для аденомиоза не характерна;
• Боль во время месячных. Неприятные ощущения начинаются за 1-2 дня до менструации и сохраняются весь период выделений. Интенсивность болей может быть различной – от слабой тянущей до схваткообразной и практически невыносимой;
• Кровянистые выделения. Для аденомиоза характерно появление темно-коричневых выделений за 1-2 дня до месячных и в течение 1-2 дней после них. Возможно появление межменструальных выделений;
• Диспареуния – боль во время полового акта.

В подростковом возрасте менструации могут идти нерегулярно в течение года после менархе (первых месячных в жизни девочки). Нередко выделения бывают обильными. Обнаружить аденомиоз на этом фоне довольно сложно. Диагноз обычно выставляется после обследования по поводу маточного кровотечения.

В преклимактерическом периоде в пользу аденомиоза говорят обильные и длительные месячные. Они не уменьшаются с годами, и нередко переходят в маточные кровотечения. В постменопаузу выделения прекращаются. Половые гормоны перестают вырабатываться, и очаги регрессируют. Если спустя год и более после последней менструации (менопаузы) вновь появляются кровянистые выделения, нужно обратиться к врачу.

Важно знать

Кровянистые выделения из половых путей в постменопаузу – тревожный признак. Такой симптом встречается при раке матки. Выставить точный диагноз можно после обследования у гинеколога.

 

Опасные последствия аденомиоза

Без лечения эндометриоз матки грозит развитием осложнений:

• Хронический болевой синдром. С ростом очагов в матке болевой синдром будет нарастать, а его продолжительность – увеличиваться. Все чаще будет требоваться прием анальгетиков. Боль не позволяет женщине вести активную социальную жизнь в период до месячных, во время и после них. Возникают проблемы и в сексуальной сфере;
• Маточные кровотечения. Прогрессирующий аденомиоз ведет к развитию полноценного кровотечения – в середине цикла или как исхода очередной менструации. Маточное кровотечение в репродуктивном возрасте и в менопаузу – повод для лечебно-диагностического выскабливания полости матки. У подростков применяются гормональные препараты;
• Метастазирование очагов эндометриоза. Возможно распространение гетеротопий за пределы матки и поражение соседних органов.

Нет достоверных данных о том, перерождаются ли очаги эндометриоза в рак. По умолчанию аденомиоз является доброкачественной патологией.

 

Беременность и роды при аденомиозе

По данным статистики, до 50% женщин страдают бесплодием на фоне аденомиоза. Но даже при успешном зачатии ребенка высок риск самопроизвольного выкидыша. Перед планированием беременности рекомендуется избавиться от очагов эндометриоза, в том числе расположенных в матке.

Причины бесплодия при аденомиозе:

• Гормональный сбой. Аденомиоз возникает на фоне избыточной выработки эстрогенов. Дисбаланс яичниковых гормонов мешает нормальной работе гипофиза. Развивается хроническая ановуляция – состояние, при котором яйцеклетка не созревает. Зачатие ребенка без зрелой яйцеклетки невозможно;
• Иммунологические нарушения. Изменения в иммунной системе мешают продвижению сперматозоидов и подавляют их активность. При успешном зачатии ребенка идет сбой имплантации – внедрения плодного яйца в стенку матки. Происходит отторжение эмбриона, его гибель и самопроизвольный выкидыш;
• Трубное и перитонеальное бесплодие. При сочетанном поражении маточных труб и брюшины формируется спаечный процесс в органах таза. Движение сперматозоидов по фаллопиевым трубам затрудняется, встреча с яйцеклеткой не происходит.

Вывод: забеременеть при эндометриозе матки можно, но вероятность этого события не слишком высока.

При наступлении беременности на фоне аденомиоза возрастает риск развития осложнений:

• Внематочная беременность. При сочетанном поражении фаллопиевых труб затрудняется продвижение эмбриона. Плодное яйцо фиксируется вне полости матки. Эмбрион обречен на гибель. Беременность прерывается по типу трубного аборта или разрыва трубы. Развивается кровотечение, опасное для жизни женщины;

• Самопроизвольное прерывание маточной беременности. Выкидыш чаще происходит в I триместре. Причиной становится иммунологический сбой, а также избыточная активность миометрия на фоне хронического воспаления.

Шансы на зачатие и вынашивание ребенка повышаются после консервативного и хирургического лечения. Эффект от терапии сохраняется в течение 1-2 лет. В этот период нужно зачать ребенка. Если беременность не наступает через 1,5-2 года после проведенной терапии, женщина направляется на ЭКО.

Другие показания к экстракорпоральному оплодотворению:

• Сочетание аденомиоза с эндометриозом яичников, маточных труб и брюшины III-IV степени. В этой ситуации лечение малоэффективно, и проведенная операция не слишком влияет на исход заболевания;
• Возраст женщины старше 40 лет. ЭКО может быть предложено без предшествующей терапии. Здесь нет возможности тратить время на лечение и восстановление, так как с каждым годом овариальный резерв снижается, и вероятность получения яйцеклеток при ЭКО уменьшается. С возрастом также растет риск генетических заболеваний.

 

Методы диагностики

Схема обследования:

• Гинекологический осмотр. При аденомиозе матка шарообразной формы, может быть болезненной при смещении;
• Ультразвуковое исследование. Характерные эхопризнаки внутреннего эндометриоза позволяют отличить его от другой патологии матки;
• Диагностическая гистероскопия. В ходе исследования можно выявить очаги аденомиоза и сопутствующую патологию;

• Биопсия эндометрия. Гистологическое исследование материала позволяет выставить точный диагноз. Проводится как отдельная процедура или в ходе гистероскопии;
• Магнитно-резонансная томография. Применяется для дифференциальной диагностики узловых форм аденомиоза с другими схожими заболеваниями.

На заметку

УЗИ и инвазивные исследования проводятся на 5-7-й день менструального цикла. По показаниям врач может назначить обследование в другой день.

Эхографические признаки диффузного аденомиоза:

• Увеличение матки в размерах;
• Шаровидная форма матки;
• Множественные эхопозитивные включения в толще матки;
• Множественные анэхогенные включения величиной до 5 мм;
• Неравномерные и зазубренные границы эндометрия и миометрия.

Эхоскопические признаки узлового аденомиоза:

• Эхопозитивные включения округлой или неправильной формы с нечеткими границами и без капсулы в тоще матки. Нет акустической тени за выявленными образованиями;
• Полости величиной до 3 см, заполненные жидкостью.

При проведении гистероскопии выставляется стадия распространенности процесса:

• I стадия. Рельеф слизистой оболочки не изменен, выявляются эндометриоидные ходы («глазки») – открытые кровоточащие или закрытые темно-синего цвета. Стенка матки в ходе выскабливания обычной плотности;
• II стадия. Рельеф неровный, прослеживаются хребты, участки разволокненной мышечной ткани. Видны эндометриоидные ходы. Полость матки плохо растяжима, стенки ригидны. При выскабливании отмечается плотность тканей;
• III стадия. Рельеф изменен, видны выбухания на стенке матки. На поверхности выявленных образований определяются эндометриоидные ходы. При выскабливании стенки матки плотные, слышен скрип.

Узловой аденомиоз нужно отличать от миомы матки.

Сравнительная характеристика представлена в таблице:

Характеристика	Узловой аденомиоз	Миома матки
Симптомы	Обильные, длительные и болезненные менструации, боль внизу живота, кровянистые выделения до и после месячных	Обильные, длительные и болезненные менструации, боль внизу живота
Гинекологический осмотр	Матка увеличена, шаровидной формы	Матка увеличена, может быть неровной за счет крупных узлов
УЗИ	Образование овальное или неправильной формы, гиперэхогенное или анэхогенное, без четкой капсулы. Границы между эндометрием и миометрием неровные	Округлое анэхогенное или гипоэхогенное образование с видимой капсулой
Гистероскопия	Изменение рельефа, эндометриоидные ходы, плотность и ригидность стенок матки	Округлое образование в полости матки, не меняющее форму при поступлении жидкости
МРТ	Объемное образование без четких контуров с низкой интенсивностью сигнала	Объемное образование с четкими контурами и низкой интенсивностью сигнала

 

Подходы к лечению патологии

Лечение внутреннего генитального эндометриоза может быть консервативным и оперативным. Выбор метода определяется степенью распространенности процесса, наличием сопутствующих болезней и возрастом женщины.

 

Консервативное лечение

Цель терапии:

• Купирование болевого синдрома;
• Уменьшение объема менструальных выделений;
• Снижение риска развития маточного кровотечения;
• Улучшение качества жизни;
• Повышение шансов на зачатие и вынашивание ребенка.

Варианты немедикаментозного лечения:

• Физиотерапия: электрофорез с витаминами E и B1, магнием, электрическая чрескожная стимуляция нервов;

• Иглорефлексотерапия: стимуляция иглами рефлексогенных зон;
• Фитотерапия: применение трав, благоприятно влияющих на гормональный фон и обладающих обезболивающим действием. Народные средства используются с осторожностью и не в ущерб основной терапии.

Эффективность немедикаментозных методов не доказана. Такие практики применяются для устранения симптомов заболевания – нарушений менструального цикла и хронического болевого синдрома. Нет данных о том, что немедикаментозные средства или диета способствуют регрессу очага и улучшают прогноз заболевания.

Медикаментозное лечение:

• Комбинированные оральные контрацептивы. Применяются по стандартной схеме. Назначаются ежедневно с 7-дневным перерывом на менструальноподобные кровотечения или без него. Используются средства с сильными гестагенами, а также препараты последнего поколения (Марвелон, Регулон, Жанин, Ярина, Джес, Клайра). Курс лечения – от 3 месяцев. Если женщина не планирует беременность, она может продолжить прием КОК. На фоне лечения отмечается уменьшение болевого синдрома и стабилизация менструального цикла;
• Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона. Применяются депо-формы один раз в месяц. Курс терапии – 3-6 месяцев. Лечение проводится под прикрытием эстрогенов. На фоне терапии идет подавление функции гипоталамуса, и развивается аменорея. Наблюдается быстрое устранение боли и значительный регресс очагов эндометриоза. Рекомендованы при сочетании аденомиоза с миомой или гиперплазией эндометрия. Считаются наиболее эффективным средством. В долгосрочной перспективе только аГН-РГ предупреждают появление новых очагов;
• Модуляторы прогестероновых рецепторов (Эсмия). Рекомендованы при маточных кровотечениях. Назначаются ежедневно коротким курсом на 3 месяца;

• Гормональная внутриматочная спираль (Мирена). Используется средство на основе левоноргестрела. Устанавливается в матку на 5 лет. Снижает объем менструальных выделений, но слабо влияет на рост очагов;
• Препараты прогестерона (Визанна, Дюфастон). Применяются при непереносимости КОК и других препаратов. На фоне лечения при аденомиозе отмечаются частые межменструальные кровянистые выделения, что ограничивает возможность использования этих средств. Назначаются в непрерывном режиме для обеспечения аменореи.

Гормональные препараты подавляют рост и распространение гетеротопий, устраняют симптомы заболевания и предупреждают развитие осложнений. Применяются в качестве основной терапии или перед хирургическим вмешательством. Предварительное назначение гормональных средств позволяет уменьшить объем операции и кровопотери. После хирургического лечения используются для профилактики рецидива.

Важно знать

Эффект от применения гормональных препаратов временный. Действие лекарственного средства сохраняется в течение 6-18 месяцев. Если женщина планирует ребенка, ей не стоит откладывать это решение на долгие годы. Спустя 1,5-2 года возможен рецидив заболевания, и терапию придется продолжить. Повторный курс лечения менее эффективен.

Гормональная терапия назначается и в репродуктивном возрасте, и в пременопаузу. В преклимактерический период лечение гормонами дает возможность продержаться до естественной менопаузы без кровотечений и болей. В дальнейшем выработка собственных гормонов прекращается, и очаги аденомиоза регрессируют. Если этого не произошло, показана операция.

 

Хирургическое лечение

Показания к операции:

• Обильные маточные кровотечения, ведущие к анемии;
• Хроническая тазовая боль, существенно снижающая качество жизни;
• Нарушение работы органов таза;
• Аденомиоз в постменопаузу;
• Отсутствие эффекта от консервативной терапии;
• Сочетание аденомиоза с миомой или гиперплазией эндометрия, опухолью яичника;
• Бесплодие и невынашивание беременности;
• Узловая форма аденомиоза.

Варианты лечения аденомиоза:

• Лапароскопическое иссечение узлов с восстановлением целостности матки. Оптимальный вариант для женщин, планирующих беременность. Операция технически сложная, так как при аденомиозе нет четких границ между пораженной и здоровой тканью;

• Гистерэктомия – удаление матки. Показано в том случае, когда иначе решить проблему нельзя. Это радикальная методика, позволяющая гарантированно избавиться от аденомиоза. Практикуется при сочетанной патологии, обильных маточных кровотечениях, в постменопаузу.

В современной гинекологии приоритет отдается лапароскопическим операциям. Восстановление после хирургического вмешательства не затягивается. С первого дня пациентка начинает вставать, принимать жидкую пищу. В первый месяц рекомендуется ограничить физическую нагрузку, избегать тепловых процедур и соблюдать половой покой. После контрольного осмотра гинеколога (через 21-28 дней) при отсутствии осложнений ограничения снимаются.

 

Как предупредить развитие болезни

Факторы, снижающие риск развития патологии:

• Прием комбинированных оральных контрацептивов;
• Своевременная реализация репродуктивной функции;
• Отказ от абортов;
• Бережное проведение диагностических и лечебных манипуляций на матке.

Для ранней диагностики аденомиоза рекомендуется ежегодно проходить обследование у гинеколога. Своевременное выявление патологии позволит свести вероятность возможных осложнений к минимуму.

 

Интересное видео про аденомиоз и способы борьбы с ним

 

Аденомиоз: симтоматика, диагностика, методы лечения. Рассказывает эксперт