Диффузный аденомиоз – это особая форма эндометриоза матки, при которой очаги распространяются равномерно по всему органу. Заболевание выявляется у женщин репродуктивного возраста, реже регистрируется у девочек-подростков. В менопаузу аденомиоз подвергается обратному развитию. Если этого не случилось, требуется помощь специалиста.

Диффузный аденомиоз сопровождается нарушениями менструального цикла и может привести к бесплодию. Лечение возможно консервативное и хирургическое. Своевременно начатая терапия предупреждает развитие опасных осложнений и сохраняет репродуктивное здоровье.

 

Каким бывает аденомиоз?

Аденомиоз – это внутренний генитальный эндометриоз. В МКБ-10 идет под кодом N80.0. При этой форме патологии поражается только матка. Возможно сочетание аденомиоза с наружным эндометриозом на яичниках, маточных трубах и брюшине. Может поражаться ректовагинальная перегородка, влагалище, кишечник и другие органы.

Аденомиоз разделяется на две формы:

• Диффузный – очаги (гетеротопии) расположены равномерно по всей матке;
• Узловой (очаговый) – образуются узлы в различных отделах органа;
• Диффузно-узловой – на фоне равномерно распространенных очагов выявляются отдельные узлы.

Диффузный аденомиоз встречается чаще остальных форм. По статистике, он выявляется в 70% случаев. По течению не слишком отличается от узловой и смешанной формы. Разница заключается лишь в подходах к диагностике и лечению заболевания.

В гинекологии выделяют 4 стадии развития диффузного эндометриоза матки:

• I стадия. Очаги аденомиоза не выходят за пределы базального слоя матки. На начальной стадии гетеротопии не проникают в миометрий;
• II стадия. Патологические очаги выявляются в мышечном слое матки, но не доходят до серозного слоя;
• III стадия. Гетеротопии захватывают весь миометрий до серозной оболочки;
• IV стадия. Эндометриоз выходит за пределы матки и поражает соседние органы.

Степень тяжести патологии определяет прогноз и влияет на выбор метода лечения.

 

Причины развития заболевания

Ученым не удалось выяснить точные причины развития заболевания и отследить механизм формирования эндометриодных очагов. Предполагается влияние следующих факторов:

• Генетическая предрасположенность. Наблюдения показывают, что аденомиоз встречается в нескольких поколениях женщин;
• Иммунологический сбой. При развитии эндометриоза выявляется изменение количества иммунокомпетентных клеток, активация фермента ароматазы, нарушение выработки интерлейкина. Особое значение придается торможению апоптоза – запрограммированной гибели клеток. Эндометриоидные очаги приобретают способность к автономному росту;
• Гормональные нарушения. В основе развития аденомиоза лежит повышение уровня эстрогена при относительном дефиците прогестерона;

• Метаплазия клеток брюшины в период внутриутробного развития. Этим объясняется тот факт, что аденомиоз выявляется у девочек-подростков с первой менструации;
• Рефлюкс менструальной крови. Предполагается, что заброс крови во время месячных ведет к оседанию клеток эндометрия в других тканях и развитию патологии. Эта теория не нашла однозначного подтверждения. Исследования показывают, что у 20% здоровых женщин есть рефлюкс менструальной крови, но нет эндометриоза.

Факторы риска развития патологии:

• Беременность, закончившаяся родами;
• Аборты и выкидыши с выскабливанием полости матки;
• Лечебные и диагностические вмешательства на матке: биопсия эндометрия, гистероскопия с последующим выскабливанием и др.

В группе высокого риска по развитию диффузного аденомиоза находятся женщины, перенесшие выскабливание полости матки после родов. Риск увеличивается, если между беременностью и процедурой прошло менее 2 лет. При вынашивании плода матка трансформируется. В ее стенку внедряется хорион, и формируется плацента. Разрастаются сосуды, обеспечивающие питание плода. Граница между слизистым и мышечным слоем матки истончается, и создаются условия для развития эндометриоза.

Во время очередной менструации после рождения ребенка клетки эндометрия оседают в травматизированных участках стенки матки. Они остаются там на длительное время и теряют способность к апоптозу. Естественной гибели клеток не происходит. Формируются очаги, в которых идет бесконтрольный рост клеток слизистой оболочки матки. Это и есть гетеротопии – участки эндометрия, расположенные за пределами его базального слоя.

При выскабливании полости матки на фоне предшествующей беременности возрастает риск травматизации органа. Очаги эндометриоза прорастают в мышечный слой, распространяются до серозной оболочки и выходят за пределы матки. С каждой повторной беременностью, закончившейся родами, выкидышем или абортом, болезнь прогрессирует.

На заметку

Аденомиоз нередко сочетается с миомой матки и гиперпластическим процессом эндометрия. Это объясняется общими механизмами формирования патологии и схожими факторами риска. При одновременном выявлении заболеваний увеличивается риск развития осложнений – маточного кровотечения, хронической тазовой боли, бесплодия.

 

Особенности течения диффузного аденомиоза

Очаги эндометриоза – это скопления клеток слизистого слоя матки. Этим и объясняется специфика течения болезни:

• Цикличность. Симптомы диффузного аденомиоза повторяются регулярно каждый месяц – перед менструацией и во время нее;
• Чувствительность к гормональному фону. Симптомы патологии возникают только в репродуктивном периоде, когда яичники функционируют, и происходит ежемесячное обновление слизистого слоя матки. До первой менструации болезнь не выявляется. В менопаузу новые очаги не образуются, но могут сохраняться уже сформированные;
• Склонность к метастазированию. Гетеротопии распространяются по органам таза, оседают в маточных трубах, на брюшине и яичниках, приводят к появлению новых очагов.

В основе развития аденомиоза лежит повреждение переходного слоя между эндометрием и миометрием. Здесь впервые образуются гетеротопии. Перед менструацией они увеличиваются в размерах. Во время месячных кровоточат, но для крови нет выхода. Развивается асептическое воспаление в тканях матки, и наблюдается типичная клиническая картина заболевания.

 

Как распознать эндометриоз матки

Признаки диффузной формы аденомиоза:

• Альгодисменорея. На фоне разрастания очагов отмечается появление болей во время месячных. Неприятные ощущения локализуются внизу живота и пояснице. Они возникают за 1-2 дня до начала выделений и сохраняются в первые дни цикла. После завершения менструации боль стихает. Выраженность неприятной симптоматики может быть различной. По отзывам, одни женщины жалуются только на слабые тянущие боли внизу живота, тогда как другие не могут прожить этот период без приема анальгетиков;
• Полименорея. Обильные и длительные менструации характерны для диффузного аденомиоза. Месячные увеличиваются до 7 дней и более. Требуется частая замена впитывающих прокладок;

• Диспареуния. Боль во время полового акта связана с нарушением сократительной способности матки и отмечается при запущенных формах патологии, а также при наличии гетеротопий на шейке матки и во влагалище. Дискомфорт усиливается перед месячными;
• Ациклические кровянистые выделения. Отличительный симптом аденомиоза- появление темно-коричневых скудных выделений за 1-2 дня до месячных. Выделения сохраняются в течение двух дней после завершения менструации.

Важно знать

Обильные, длительные и болезненные месячные встречаются при различной гинекологической патологии. Без полного обследования на основании одних лишь симптомов выставить диагноз не получится.

Без лечения диффузный аденомиоз ведет к развитию осложнений:

• Маточные кровотечения. При прогрессировании болезни меняется архитектоника матки, и усиливается отторжение слизистого слоя. Месячные переходят в кровотечение, остановить которое можно гормональными препаратами или хирургическим путем;
• Хронический болевой синдром. Усиление боли во время месячных – повод для приема анальгетиков. Болезнь неизбежно прогрессирует, и со временем требуются все большие дозы лекарственных средств.

Аденомиоз – это болезнь, которая нарушает привычный ритм жизни. Не стоит надеяться на то, что со временем проблема исчезнет сама собой. Избавиться от боли и остановить маточные кровотечения можно и консервативным, и хирургическим путем. Важно вовремя начать терапию. В запущенных ситуациях аденомиоз тяжело поддается лечению и требует радикальных мер.

 

Беременность и роды при диффузном аденомиозе

Диффузные изменения миометрия по типу аденомиоза ведут к бесплодию. По статистике, до 50% женщин репродуктивного возраста не могут зачать ребенка при этой патологии. Причиной становятся такие факторы:

• Метастазирование очагов. Разрастание гетеротопий за пределами матки ведет к формированию спаек в полости таза и перекрытию просвета труб. Яйцеклетка не может встретиться со сперматозоидами, и зачатие не случается. Возрастает риск внематочной беременности;
• Торможение овуляции. Измененный гормональный фон препятствует созреванию яйцеклетки и мешает зачатию ребенка;
• Иммунологические нарушения. Процессы, происходящие при аденомиозе, подавляют активность сперматозоидов, тормозят их продвижение по половым путям и препятствуют встрече с яйцеклеткой.

К сведению

Аденомиоз редко становится единственной причиной бесплодия. При обследовании обычно выявляется сопутствующая патология.

Успешное зачатие ребенка не гарантирует нормальное течение беременности. Проблемы возникают на разных сроках гестации:

• 1-2 недели. Нарушается процесс внедрения плодного яйца в стенку измененной матки (имплантация). Происходит выкидыш до задержки менструации;
• 3-16 недель. Нарушается формирование хориона на фоне диффузных изменений миометрия. Эмбрион погибает от нехватки кислорода и питательных веществ, и происходит выкидыш;
• 16-36 недель. Развивается плацентарная недостаточность. Страдает питание плода и снабжение его кислородом. Формируется гипоксия, замедляется физическое развитие. Повышается риск рождения ребенка с низкой массой тела и неврологической патологией;

• 22-36 недель. Нарушение сократительной активности матки на фоне аденомиоза повышает риск преждевременных родов.

В родах отмечаются аномалии сокращения матки. Зев плохо раскрывается, замедляется продвижение плода через родовые пути. Растет риск кровотечения. Все эти факторы увеличивают частоту планового и экстренного кесарева сечения.

Важно знать

Беременность при диффузном аденомиозе должна быть запланированной. Рекомендуется добиться регресса патологии до зачатия ребенка. Эффект от проведенного лечения сохраняется до 2 лет.

Аденомиоз – одно из показаний к экстракорпоральному оплодотворению. Женщина направляется на ЭКО в том случае, если в течение 1,5-2 лет после завершения терапии не удается зачать ребенка естественным путем. В возрасте после 35 лет это промежуток сокращается до 1 года. В 40 лет врач может сразу предложить ЭКО после лечения.

 

Методы обследования при подозрении на патологию

Схема диагностики:

• Осмотр гинеколога. В зеркалах изменений не обнаруживается. При бимануальном исследовании матка увеличена, шаровидной формы, с ровными стенками;
• Ультразвуковое исследование. В пользу диффузного аденомиоза говорят характерные эхопризнаки. В структуре органа выявляются множественные анэхогенные и эхопозитивные включения. Отмечается неровность границы между эндометрием и миометрием. Косвенно аденомиоз подтверждает увеличение матки в размерах. Эхокартина диффузной формы аденомиоза достаточно специфична, что позволяет дифференцировать его с миомой матки и гиперплазией эндометрия;
• Компьютерная томография. Характерна неоднородность миометрия из-за формирования большого количества очагов. Между гетеротопиями и мышечным слоем матки нет четкой границы. Миометрий имеет вид сот;
• Магнитно-резонансная томография. На снимке МРТ очаги аденомиоза определяются как низкоинтенсивные объемные образования с нечеткими контурами;
• Аспирационная биопсия эндометрия. Позволяет взять материал на гистологическое исследование. Проводится в амбулаторных условиях;
• Гистероскопия. Дает возможность увидеть матку изнутри. Для аденомиоза характерно появление ходов, изменение рельефа, плотность стенок. Очаги при диффузном эндометриозе распределены равномерно по всему органу. Во время гистероскопии можно взять ткани на биопсию.

На картинке ниже схематически представлены очаги диффузного аденомиоза в матке:

 

Методы лечения диффузного аденомиоза

Наблюдательная тактика возможна только в том случае, если болезнь женщину не беспокоит. Нет нарушений менструального цикла, не выражены боли во время месячных. Такое возможно на начальных этапах развития болезни у молодых женщин. Но важно помнить, что с возрастом аденомиоз будет прогрессировать, и появятся неприятные симптомы патологии.

Внутренний эндометриоз – это хроническое заболевание. От него невозможно избавиться иначе, кроме как удалив матку. Регресс очагов случается только в менопаузу. До вступления в климакс женщина вынуждена жить с болезнью. Все, что может сделать врач – это уменьшить проявления патологии, снизить риск развития осложнений и повысить шансы на благополучное течение беременности.

Важно знать:

• Гормональная терапия оказывает лишь временный эффект. Некоторое снижение риска рецидива патологии отмечается при приеме агонистов гонадотропин-рилизинг гормонов. Но даже на их фоне болезнь может вернуться спустя 1-2 года. Не существует волшебной таблетки, способной гарантированно устранить очаги в матке;

• Народные средства при аденомиозе малоэффективны. Можно попытаться восстановить гормональный фон с помощью трав, но их действие на организм человека не изучено;
• Диета и изменение физической активности не влияют на течение заболевания;
• Эффективность методов физиотерапии, акупунктуры и гирудотерапии при аденомиозе не доказана;
• Хирургическое лечение при диффузном аденомиозе технически сложно. Нельзя убрать мелкие очаги, разбросанные по всей толще матки.

Консервативная терапия предполагает прием лекарственных средств:

• Гормональные препараты. Применяются КОК, модуляторы прогестероновых рецепторов, гестагены, агонисты гонадотропин-рилизинг гормона, внутриматочная спираль Мирена. Цель терапии – добиться уменьшения гетеротопий в размерах, избавиться от постоянных болей и снизить кровопотерю во время менструации. На фоне лечения состояние женщины улучшается, повышаются шансы на зачатие ребенка. Курс терапии – от 3 месяцев;
• Негормональные препараты. Применяются спазмолитики и анальгетики коротким курсом – только во время менструации. Не влияют на размер очага. Снимают боль, облегчают общее состояние женщины.

Хирургическое лечение назначается при неэффективности консервативной терапии. Предлагаются такие варианты:

• Эмболизация маточных артерий. Прекращение кровотока в сосудах ведет к регрессу очагов. Применяется для остановки маточного кровотечения, а также при сочетании аденомиоза и множественной миомы матки;
• Аблация эндометрия. Проводится тотальное иссечение функционального и базального слоя эндометрия с последующей коагуляцией тканей. Эффективность при расположении очагов на глубине до 5 мм составляет 90%;

• Резекция эндометрия и миометрия. Проводится тотальное иссечение слизистого слоя матки и частично – мышечной ткани;
• Эндохирургическая электрокоагуляция. Воздействие на ткани матки электрическим током позволяет убрать близкорасположенные очаги аденомиоза.

Аблация и резекция тканей предлагается в возрасте, близком к менопаузе. Процедура подразумевает удаление базального слоя слизистой оболочки матки и ведет к бесплодию.

Гистерэктомия – единственный вариант гарантированно избавиться от аденомиоза. Радикальная операция не является методом выбора. Она проводится по строгим показаниям:

• Аденомиоз в постменопаузу;
• Распространение процесса до серозной оболочки матки и на соседние органы (аденомиоз III-IV степени);
• Сочетание аденомиоза с миомой матки и/или гиперплазией эндометрия;
• Рецидивирующие маточные кровотечения у женщины старше 40 лет, не планирующей детей;
• Отсутствие эффекта от других методов лечения.

Выбор схемы терапии определяется тяжестью течения болезни, степенью распространенности процесса и возрастом женщины. Влияет и наличие сопутствующей патологии. Окончательное решение принимается после полного обследования пациентки.

 

Аденомиоз и методы его лечения: рассказывает эксперт

 

Интересное видео об эндометриозе и причинах его возникновения