Эндометриоз яичников – хроническое прогрессирующее заболевание. При патологии в яичниках выявляются гетеротопии – скопления клеток, идентичных клеткам слизистой оболочки матки. Болезнь проявляется нарушениями менструального цикла и тазовыми болями. Без лечения грозит бесплодием.

В терапии эндометриоза яичников применяются консервативные и хирургические методы. Цель лечения – добиться уменьшения болевого синдрома и восстановить репродуктивное здоровье. Тактика ведения пациентки будет зависеть от различных факторов. Учитывается возраст женщины, размер очага, наличие сопутствующей патологии.

Эндометриоз – это болезнь, с которой нужно научиться жить. Важно осознавать возможные риски и учитывать течение патологии при планировании беременности. Грамотно подобранная терапия позволяет женщине жить без боли и кровотечений, помогает благополучно зачать и выносить ребенка.

 

Классификация эндометриоза яичников

В гинекологии выделяют две разновидности патологии:

• Генитальный эндометриоз. Патологический процесс не выходит за пределы репродуктивных органов. Выявляется в 95-97% случаев;
• Экстрагенитальный эндометриоз. Гетеротопии формируются за пределами репродуктивных органов. Обнаруживается редко – в 3-5% случаев.

Генитальный эндометриоз делится на два вида:

• Внутренний – процесс ограничен маткой (аденомиоз);
• Наружный – гетеротопии выявляются за пределами матки.

При поражении яичников говорят о наружном экстрагенитальном эндометриозе. Корректно будет сказать и об эндометриоидной болезни. Патологический процесс редко ограничивается только придатками матки. При обследовании у большого числа женщин выявляется сочетанное поражение брюшины, связок малого таза. Нередко обнаруживается сопутствующий ретроцервикальный эндометриоз, очаги на шейке матки и в кишечнике.

В Международной классификации болезней (МКБ-10) эндометриоз отмечен в группе N80. Сюда относятся и внутренние, и наружные формы. Эндометриоз яичников кодируется как N80.1.

В гинекологии выделяют 4 стадии эндометриоидного поражения яичников (Л. В. Адамян, В. И. Кулаков):

• I стадия. На поверхности яичников выявляются мелкие точечные образования без формирования кистозных полостей;
• II стадия. Образуется эндометриоидная киста левого или правого яичника величиной до 6 см. Выявляются мелкие очаги на брюшине. Есть незначительный спаечный процесс в области придатков матки;
• III стадия. Образуются эндометриоидные кисты обоих яичников (диаметр одного образования более 6 см). Выявляются небольшие очаги эндометриоза на брюшине. Выражен спаечный процесс в полости таза с частичным вовлечением кишечника;
• IV стадия. Эндометриоидные кисты обоих яичников величиной более 6 см. Распространение процесса на соседние органы – мочевой пузырь и прямую кишку. Выраженный спаечный процесс.

Классификация показывает, что поражение яичников может быть изолированным только на начальных стадиях развития болезни. При прогрессировании патологии в процесс вовлекаются маточные трубы, кишечник, мочевой пузырь, брюшина.

На заметку

Эндометриоз нередко выявляется вместе с другой патологией репродуктивных органов – миомой матки и гиперплазией эндометрия. При выборе тактики лечения всегда учитывается наличие сопутствующих заболеваний.

 

Причины и механизмы развития заболевания

Эндометриоз – это разрастание ткани, похожей на эндометрий (слизистый слой матки) там, где ее быть не должно – за пределами детородного органа. Эта ткань обладает теми же свойствами, что нормальный эндометрий, и не важно, где она расположена – на яичниках, маточных трубах или листках брюшины. Под влиянием половых гормонов она увеличивается в размерах и «менструирует», повреждая окружающие ткани. Ежемесячные кровоизлияния приводят к развитию асептического воспаления (без присутствия микроорганизмов). Этим и объясняется клиническая картина заболевания с нарушением функции измененных органов.

Точные причины развития эндометриоза яичников неизвестны. Существует несколько гипотез:

• Генетическая предрасположенность. Тип наследования и механизмы не изучены. Есть данные о том, что склонность к развитию патологии передается из поколения в поколение;

• Метаплазия брюшины. Сторонники этой гипотезы говорят о том, что очаги эндометриоза формируются в период внутриутробного развития. Причиной могут быть любые нарушения эмбриогенеза – лучевое облучение, перенесенные инфекции, прием лекарственных средств и др.;
• Рефлюкс менструальной крови. Предполагается, что ежемесячный заброс отторгаемого эндометрия в маточные трубы ведет к распространению клеток в полости таза. Эта теория не получила однозначного подтверждения. Известно, что рефлюкс менструальной крови встречается у 25% здоровых женщин, но эндометриоз выявляется далеко не у каждой;
• Теория частой овуляции. Сторонники этой версии указывают на то, что эндометриоз – это болезнь цивилизации. В позапрошлом веке патология выявлялась редко. Женщины рожали много детей, были постоянно или беременными, или кормящими. Овуляции случались редко. Современная женщина рожает 1-2 детей. Яйцеклетка созревает практически каждый месяц, эндометрий постоянно нарастает и отторгается. Создаются условия для развития различной патологии, в том числе и эндометриоза.

С точки зрения психосоматики, эндометриоз яичников – это болезнь, завязанная на обиде и одиночестве. В группе риска находятся женщины, недовольные своим телом и социальной ролью. К развитию патологии ведет отказ от деторождения, стремление играть мужскую роль в обществе. Увеличивают риск появления болезни накопленные обиды – на мужчин, на близких родственников. Женщина отказывается или не имеет возможности быть женой и матерью – и яичники прекращают свою работу. Они словно отторгаются телом как ненужный орган. В них образуются кисты, появляются очаги эндометриоза. Подобные изменения происходят также в матке и молочных железах.

Традиционная медицина не признает психосоматическую теорию развития болезни. Практикующие гинекологи подчеркивают тот факт, что женщина никак не может повлиять на появление эндометриоза и не может быть виновна в последствиях заболевания.

Факторы риска развития болезни:

• Аборт или самопроизвольный выкидыш с последующим выскабливанием полости матки. После процедуры возможна миграция клеток за пределы матки;
• Хирургические операции на органах таза (в том числе кесарево сечение);
• Хронические воспалительные процессы в придатках матки. На фоне воспаления ткани органа отекают и разрыхляются. Повышается риск проникновения гетеротопий и образования кист;
• Эндокринные нарушения. Риск развития эндометриоза выше при ожирении, болезнях щитовидной железы.

Важно знать

Эндометриоз яичников развивается на фоне генетической предрасположенности при реализации факторов риска.

 

Клиническая картина патологии

Эндометриоидные изменения яичников I стадии обычно остаются бессимптомными. Мелкие очаги не мешают органу полноценно функционировать. Менструальный цикл не меняется, болей нет. Патология диагностируется случайно при проведении УЗИ.

Во II стадии заболевания появляются кисты – эндометриомы. Мелкие образования остаются бессимптомными. С ростом кисты до 3-4 см появляются такие симптомы:

• Альгодисменорея. Появляются боли внизу живота или в паховой области. Болевой синдром возникает за несколько дней до менструации и сохраняется до ее завершения. При прогрессировании болезни и спаечного процесса в тазовых органах боль становится постоянным спутником женщины;

• Нарушения менструального цикла. При больших кистах возможна задержка месячных. После задержки менструация обильная, длительная;
• Диспареуния. Боль во время полового акта отмечается при кистозных образованиях яичников, распространении процесса на связки таза и брюшину.

Важно знать

Выраженность болевого синдрома не всегда зависит от размера очага. При малых формах эндометриоза могут быть сильные постоянные боли. И напротив, единичная большая киста может сопровождаться минимальной симптоматикой – незначительными нарушениями менструального цикла и умеренной тянущей болью внизу живота.

 

Последствия эндометриоидной болезни

Эндометриома опасна развитием осложнений:

• Полный или частичный перекрут ножки кисты. Если новообразование крепится к яичнику тонким тяжом, оно может перекрутиться. При полном перекруте возникает резкая сильная боль внизу живота, напряжение мышц брюшной стенки. При частичном перекруте симптоматика нарастает постепенно. Лечение только хирургическое. Показана экстренная операция – удаление кисты или всего яичника. Без лечения развивается некроз органа;
• Разрыв капсулы эндометриомы. Возникает резкая боль внизу живота, появляются кровянистые выделения из половых путей, снижается артериальное давление и учащается пульс. Показана экстренная хирургическая операция. Без лечения идет кровоизлияние в полость таза, и развивается перитонит.

Спровоцировать разрыв и перекрут кисты может физическая нагрузка, половой акт, травма. При выявлении эндометриомы рекомендуется:

• Отказаться от занятий спортом. Запрещен бег, силовые тренировки, упражнения на мышцы живота;
• Не поднимать тяжести (боле 3 кг);
• Не посещать сауну, солярий и не проводить тепловые процедуры;
• Не заниматься сексом в дни, близкие к овуляции.

При разрыве или перекруте кисты необходимо:

1. Помочь женщине занять удобное положение и обеспечить полный покой;
2. Положить холод на низ живота;
3. Вызвать скорую помощь.

Не рекомендуется принимать анальгетики до приезда врача – это меняет клиническую картину заболевания. Прием лекарственных средств разрешен только при угрозе болевого шока.

Другие последствия эндометриоза яичников:

• Инфицирование кисты. Возникает на фоне сопутствующего сальпингоофорита. Сопровождается повышением температуры тела, болью внизу живота. Лечение хирургическое – удаление кисты, санация органов малого таза;
• Нарушение функции соседних органов. Растущая киста давит на мочевой пузырь и прямую кишку, мешая их нормальному функционированию. Отмечается учащенное мочеиспускание, запоры;
• Малигнизация. Риск развития рака на фоне эндометриомы небольшой, но исключать такой исход нельзя. Вероятность злокачественного перерождения выше после 40 лет. У женщин в постменопаузу любое образование яичника – повод для тщательной диагностики и хирургического лечения.

 

Беременность: самостоятельно или ЭКО?

Для оценки репродуктивного здоровья и вероятности наступления беременности у женщин с подтвержденным эндометриозом используется индекс фертильности EFI. При расчете учитываются данные анамнеза и сведения, полученные после диагностической лапароскопии. Имеет значение возраст женщины, длительность периода бесплодия, наличие беременностей в прошлом, распространенность патологического процесса. Выставляется оценка в баллах – от 0 до 10.

Частота наступления беременности зависит от EFI (по данным Adamson and Pasta, Fertil Steril 2010):

• 9-10 баллов – 60-80%;
• 7-8 баллов – 50-60%;
• 6 баллов – 50%;
• 5 баллов – 30-40%;
• 4 балла – 20%;
• 0-3 балла – менее 10%.

Точные причины бесплодия при эндометриозе яичников не установлены. Уделяется внимание таким факторам:

• Снижение овариального резерва. Большая киста вытесняет нормальную ткань яичника вместе с фолликулами;
• Нарушение овуляции. Большое образование препятствует созреванию и выходу яйцеклетки из яичника;
• Спаечный процесс. При эндометриозе яичников II-IV степени формируются спайки на тазовых органах, и зачатие ребенка становится невозможным;
• Аутоиммунные нарушения. Запускаются защитные механизмы, и сперматозоиды гибнут в половых путях женщины, не достигая яйцеклетки.

Самостоятельное наступление беременности при эндометриозе яичников возможно не всегда, и нередко женщина направляется на ЭКО. Показания для экстракорпорального оплодотворения:

• Низкий индекс фертильности;
• Возраст женщины старше 35 лет;
• Снижение овариального резерва;
• Сочетание наружного эндометриоза с аденомиозом;
• Высокий риск быстрого рецидива эндометриоза после проведенной терапии.

Особенности проведения ЭКО при эндометриозе яичников:

• ЭКО проводится после удаления кисты (величиной более 3 см);
• Не практикуется выжидательная тактика. Рекомендуется делать ЭКО сразу после завершения терапии (3-месячный курс медикаментов + хирургическое лечение);
• Для стимуляции овуляции часто используется длинный протокол. Сначала назначаются препараты, тормозящие рост очагов, а затем средства для получения фолликулов;
• Клинические исследования показывают, что вероятность благополучного течения беременности выше при подсадке одного эмбриона.

Беременность на фоне эндометриоза не всегда протекает благополучно и сопровождается развитием осложнений. Нередко случается выкидыш на ранних сроках гестации. Во второй половине беременности сохраняется вероятность преждевременных родов. Риск осложнений ниже после проведенного лечения.

 

Подходы к диагностике эндометриоза

Не существует универсального алгоритма диагностики эндометриоза. По этой причине патология обычно выявляется спустя 5-7 лет от появления первых признаков болезни даже в развитых странах.

Схема диагностики:

• Осмотр гинеколога. При бимануальном исследовании определяется объемное образование в проекции придатков. На этом этапе сложно отличить эндометриому от другой кисты, внематочной беременности, оофорита;
• Тест на онкомаркеры. При эндометриоме онкомаркер CA-125 повышается в 2 раза. Если уровень маркера слишком высок, стоит думать о раке яичников. При подозрении на злокачественную опухоль оценивается индекс ROMA (CA-125 + HE4). Онкомаркеры практически не используются в первичной диагностике эндометриоза, но применяются для выявления рецидива;
• Оценка овариального резерва. Определяется уровень антимюллерова гормона. АМГ ниже 1 говорит об истощении запаса фолликулов. Этот параметр важен при оценке репродуктивного здоровья женщины и направлении на ЭКО;
• Ультразвуковое исследование. При УЗИ определяются эндомериоидные кисты – гипоэхогенные образования с двойным контуром. Киста увеличивается перед менструацией. Очаги эндометриоза на брюшине при УЗИ не видны;

• КТ и МРТ. Позволяют оценить распространенность процесса, отличить эндометриому от других новообразований яичника;
• Диагностическая лапароскопия. Позволяет достоверно подтвердить эндометриоз, выявить очаги на брюшине, взять ткани для оценки их структуры;
• Гистологическое исследование. Окончательный диагноз выставляется после морфологической верификации тканей.

 

Принципы лечения болезни

Эндометриоидная болезнь не требует терапии только в одном случае – если протекает бессимптомно, не мешает зачатию и вынашиванию ребенка, при обследовании выявляются единичные изолированные очаги. В остальных ситуациях без лечения не обойтись.

Важно знать

Эндометриоз яичников может спонтанно регрессировать при наступлении менопаузы. В репродуктивном возрасте не стоит надеяться на самоизлечение. Незначительный регресс очагов наблюдается только во время беременности, но после рождения ребенка болезнь рецидивирует.

 

Консервативное лечение

В консервативной терапии эндометриоза применяются гормональные средства:

• Комбинированные оральные контрацептивы. Создают стабильный гормональный фон и препятствуют росту очагов эндометриоза. Назначаются в циклическом или непрерывном режиме. При циклическом применении нужно пить таблетки ежедневно в течение 21 или 24 дней, после чего сделать перерыв. В это время придет менструальноподобная реакция. В непрерывном режиме КОК нужно принимать без перерыва на менструацию более 60 дней. Приоритет отдается средствам на основе диеногеста: Клайра, Жанин, Силуэт;
• Препараты прогестерона. Используются препараты диеногеста (Визанна), дидрогестерона (Дюфастон), реже другие медикаменты. Они нормализуют гормональный фон и препятствуют прогрессированию болезни. Назначаются в непрерывном режиме. Возможна установка внутриматочной гормональной спирали Мирена на 5 лет;

• Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона. Быстро подавляют рост гетеротопий и несколько снижают риск рецидива болезни. Приоритет отдается депо-формам агонистов. Назначаются 1 раз в 28 дней коротким курсом (3-6 месяцев). По субъективным ощущениям прием аГН-РГ схож с состоянием постменопаузы.

Эффективность гормональной терапии оценивается спустя 3 месяца с помощью УЗИ. На фоне лечения уходит симптоматика болезни, улучшается состояние женщины, уменьшается размер эндометриоидной кисты яичника. При хорошем результате лечение продолжается до 6-9 месяцев и более. Если терапия неэффективна, показана операция.

Негормональные препараты используются для устранения симптомов заболевания. Они не уменьшают величину эндометриоидных очагов, но снимают боль. Применяются нестероидные противовоспалительные средства (Индометацин, Диклофенак). Назначаются в конце цикла и во время менструации. Длительный прием НПВС не рекомендуется – высок риск развития осложнений.

Важно знать

Вылечить эндометриоз яичников без операции невозможно. Медикаменты только подавляют рост очага, но не устраняют его полностью. После отмены препарата болезнь рецидивирует.

 

Хирургическое лечение

Показания для операции:

• Эндометриома более 4 см в диаметре при выраженной симптоматике;
• Эндометриоидная киста яичника у женщины старше 40 лет;
• Отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 3-6 месяцев;
• Планирование беременности на фоне эндометриоидной кисты яичника;
• Бесплодие при подтвержденном эндометриозе;
• Осложнения: разрыв, перекрут или нагноение кисты.

Запланировать объем операции при эндометриозе яичников не всегда возможно. Зачастую тактика определяется после ревизии полости таза и оценки распространенности процесса. Обычно проводится лапароскопическая операция – через небольшие разрезы брюшной стенки. Хирургическое вмешательство выполняется на 5-12-й день цикла.

Варианты операции:

• Коагуляция мелких эндометриоидных очагов на яичниках и соседних органах;
• Цистэктомия – удаление кисты яичника;
• Резекция яичника – иссечение части органа с сохранением здоровой ткани;
• Овариоэктомия – удаление кисты вместе с яичником.

По показаниям проводится резекция кишечника, удаление аппендикса, стенки мочевого пузыря, рассечение спаек.

Реабилитация после лапароскопии занимает от 14 дней. В этот период рекомендуется:

• Соблюдать половой покой;
• Отказаться от тяжелой физической работы;
• Не поднимать тяжести;
• Не заниматься спортом;
• Не посещать сауну и солярий.

Хирургическое вмешательство позволяет только убрать очаги эндометриоза, но не влияет на причину болезни. Вероятность рецидива после операции достигает 20%. Для профилактики повторного развития болезни назначаются гормональные средства. Выбор препарата зависит от стадии развития болезни:

• Если врачу удалось убрать все очаги эндометриоза на яичниках и брюшине, он может назначить КОК в циклическом или непрерывном режиме или гестагены;
• Если хирург не смог удалить все гетеротопии при распространенном процессе, он предложит пациентке агонисты гонадотропин-рилизинг гормона.

 

Народные методы лечения

В комплексной терапии эндометриоза яичников могут применяться такие средства:

• Гомеопатические препараты – средства на основе добавок в низком разведении;
• Народные рецепты с использованием трав (боровая матка, красная щетка, чистотел и другие);
• Лечебные тампоны, в том числе китайские или на основе продуктов пчеловодства;
• Акупунктура – воздействие на рефлексогенные точки;
• Методы психосоматики (чтение аффирмаций).

Эффективность этих методов не доказана. Любые схемы альтернативной медицины могут использоваться только в комплексе с гормональной терапией и хирургическим лечением.

Профилактика эндометриоза не разработана. Нет никакой гарантированной схемы, позволяющей избежать возникновения болезни. Затормозить рост очагов поможет своевременная реализация репродуктивной функции. При беременности и лактации эндометриоз не прогрессирует, симптомы не нарастают. Приостановить развитие болезни можно и с помощью гормональных препаратов, но в этом случае принимать их нужно неоднократно.

Эндометриоз – это хроническая патология. Выявленный однажды, он будет прогрессировать и давать о себе знать на протяжении всей жизни до наступления менопаузы. В арсенале гинекологов нет средств, позволяющих полностью избавить пациентку от болезни. Можно только замедлить рост очагов, избавить от тазовой боли и повысить качество жизни женщины.

 

Полезное видео об эндометриозе яичников

 

Причины появления эндометриоидных кист: рассказывает эксперт

 

Лечение эндометриоидной кисты яичника: личная история пациентки