Гистерорезектоскопия – это эндоскопическая операция, позволяющая удалить миоматозные узлы через цервикальный канал. Другое название процедуры – внутриматочная хирургия. Это относительно новый, но вместе с тем эффективный метод лечения, практикуемый при субмукозной миоме и рекомендованный женщинам, планирующим детей в будущем.

Гистерорезектоскопия миомы матки признана достойной альтернативой лапароскопическим манипуляциям, при которых извлечение узла производится через проколы в брюшной полости. Цель операции – не только нормализовать менструальный цикл и избавить пациентку от неприятных симптомов болезни, но и сохранить ее репродуктивную функцию. Отзывы о процедуре в основном положительные и однозначно указывают на то, что это лучший вариант для лечения подслизистой миомы из всех, доступных в современной гинекологии.

 

Отличительные особенности и преимущества операции

Трансцервикальное удаление опухоли выигрывает в сравнении с другими методами миомэктомии, и этому есть обоснования:

• Операция проводится через влагалище без разреза или прокола брюшной стенки и матки;

• Миомэктомия может выполняться сразу после обнаружения опухоли, то есть диагностическая гистероскопия нередко переходит в лечебную (актуально для образований до 5 см в диаметре, когда предварительная подготовка гормональными препаратами не требуется);
• После операции на матке не остается рубца;
• Сохранение репродуктивной функции – после удаления миомы гистероскопическим доступом женщина может выносить и родить ребенка через естественные родовые пути;
• Минимальный риск осложнений;
• Короткий восстановительный период (3-6 месяцев);
• Возможность проведения операции в амбулаторных условиях.

На заметку

Главное, что следует знать о гистерорезектоскопии: в ходе операции можно удалить миому без разрезов и рубцов и тем самым сохранить репродуктивное здоровье женщины.

Гистероскопическая резекция имеет и свои недостатки. Такой метод подходит исключительно для удаления субмукозной миомы определенных размеров. Операция не проводится при межмышечных и субсерозных узлах, а также при гигантских образованиях.

 

Показания для гистероскопического удаления миомы матки

Перед началом операции врач должен оценить размеры опухоли, точно определить ее локализацию и расположение относительно тканей матки. Эти факторы напрямую влияют на выбор метода миомэктомии.

Для оценки расположения миоматозного узла используют классификацию по FIGO. В отношении подслизистых образований имеют значение только первые три класса:

• Код 0 – субмукозная миома матки на ножке;
• Код 1 – интрамурально-субмукозная миома, выступающая в просвет органа более чем на 50 %;
• Код 2 – интрамурально-субмукозная миома, выступающая в полость матки менее чем на 50 %.

Гистероскопическую резекцию выполняют только при субмукозных и интерстициально-субмукозных образованиях 1-го типа. При удалении узлов типа 0 особых проблем не возникает. Такая опухоль целиком находится в полости матки и соединяется с мышечным слоем только тонкой ножкой. Это самый простой вариант для хирурга, и удаление узла класса 0 проводится практически при любых размерах образования.

Категория 1 по FIGO указывает на то, что миома частично находится в полости матки, а частично прорастает в мышечный слой. Резектоскопия в этой ситуации возможна, однако требует высокого мастерства хирурга. При больших образованиях миомэктомия может проводиться в два этапа.

Определенные сложности возникают при попытке удаления интрамурально-субмукозного узла, большая часть которого находится в мышечном слое (тип 2 по FIGO). Такая операция почти всегда требует предварительной подготовки – назначения гормонов для уменьшения размеров опухоли.

Резекция узла проводится опытным хирургом в условиях развернутой большой операционной. Если удалить миому через влагалище не получится, показано вскрытие брюшной полости и иссечение узла через прокол или разрез матки.

В оперативной гинекологии приняты такие стандарты для проведения гистерорезектоскопической миомэктомии:

• Субмукозные узлы 0-го типа до 10 см в диаметре;
• Подслизистые образования 1-го и 2-го типа до 5 см;
• Общее количество узлов – не более 4;
• Расстояние между миомой и серозной (наружной) оболочкой составляет более 5 мм;
• Размеры матки до 12 недель.

Для удаления опухолей больших размеров требуется предварительная предоперационная подготовка.

 

Противопоказания для трансцервикальной миомэктомии

Удаление миомы матки через влагалище с помощью гистероскопа не проводится в таких ситуациях:

• Интрамуральные и субсерозные узлы (тип 4-8 по FIGO);
• Субмукозная опухоль на ножке размерами более 10 см;
• Интерстициально-субмукозная миома от 5 см в диаметре;
• Большое количество миоматозных узлов (более 4);

• Расположение опухоли в перешейке или шейке матки, когда ввести оборудование для операции невозможно;
• Сочетание субмукозной миомы с аденомиозом;
• Наличие рубца на матке после предшествующей операции (в том числе миомэктомия, кесарево сечение) – с осторожностью.

Операцию не делают при острых инфекционных заболеваниях, обострении хронической патологии и наличии воспалительных процессов в органах таза. Удаление миомы откладывается до выздоровления пациентки или перехода болезни в стадию ремиссии.

 

Подготовка к оперативному лечению

Перед проведением резектоскопии миомы необходимо пройти обследование:

• Гинекологический осмотр для оценки размеров матки и предварительного определения локализации узла;
• Лабораторные исследования: общий и биохимический анализы крови, коагулограмма, тесты на инфекции (ВИЧ, сифилис, вирусные гепатиты), анализ мочи;
• Обследование на ИППП;
• Консультация терапевта и ЭКГ для выявления хронической патологии и противопоказаний к различным видам наркоза;
• УЗИ органов малого таза для определения размеров и расположения миоматозных узлов, а также сопутствующей патологии;

• Диагностическая гистероскопия для уточнения локализации и типа миомы;
• Гистеросонография – оценка полости матки с введением физиологического раствора под контролем УЗИ. В ряде случаев этот метод оказывается более информативным, чем гистероскопия.

Трансцервикальная миомэктомия не всегда выступает единственным вариантом лечения. В качестве предоперационной подготовки может потребоваться назначение гормонов. Такая тактика оправдана при субмукозных миомах диаметром более 5 см (от 10 см для узла на ножке – тип 0). В качестве предоперационной терапии используются агонисты гонадотропин рилизинг-гормона. Эти препараты в полной мере оправдывают свое назначение. Спустя 2-3 месяца отмечается уменьшение миомы в размерах на 40-60 % от исходной величины. Курс терапии длится 3-6 месяцев, применяются депо-формы гормонов (один укол в 28 дней).

Ожидаемые эффекты предоперационной подготовки:

• Применение гормональных препаратов позволяет в короткие сроки уменьшить размер опухоли и создать условия для резекции миомы через влагалище;
• Некоторые узлы 2-го типа могут перейти в 1-й тип по FIGO. Технически гораздо проще удалить узел, расположенный в просвете матки, чем опухоль, находящуюся в глубине мышечного слоя;
• Уменьшение объема кровопотери во время операции за счет атрофии эндометрия.

В редких случаях на фоне приема агонистов ГнРГ происходит миграция интерстициально-субмукозного узла в глубину мышечного слоя. В этой ситуации гистероскопическая резекция не проводится.

Важно знать

Не стоит откладывать операцию на срок более 3 месяцев после завершения гормональной терапии. После прекращения действия препарата миома начнет расти, и курс терапии придется повторять заново.

Если в течение полугода приема агонистов ГнРГ не удалось добиться регресса опухоли, тактика дальнейшего ведения пациентки пересматривается. При наличии противопоказаний к трансцервикальной операции удаление миомы проводится лапароскопическим или открытым доступом (через вскрытие брюшной полости и матки).

Медикаментозная подготовка к операции включает прием антибактериальных препаратов. Антибиотики назначаются не всем женщинам, а только пациенткам из группы риска:

• После недавно перенесенных воспалительных заболеваний органов таза;
• При наличии тубоовариального абсцесса или гидросальпинкса (в настоящее время или в анамнезе);
• При установленных искусственных суставах или протезах опорно-двигательного аппарата.

Многие гинекологи назначают антибиотики в том случае, если предполагаемая длительность операции составляет более 30 минут или планируется двухэтапное иссечение миомы.

Непосредственно перед хирургическим вмешательством рекомендуется:

• Отказаться от употребления газообразующих продуктов;
• Прекратить введение кремов, гелей, свечей во влагалище;
• Последний прием пищи должен быть не позднее 20.00 накануне операции;
• В день миомэктомии запрещается есть и нежелательно пить.

 

Техника выполнения гистерорезектоскопии

Удаление миоматозного узла путем гистероскопии проводится на 5-7-й день менструального цикла. Дата манпуляции может быть сдвинута, если у женщины наблюдаются длительные выделения, но ее следует провести не позднее 10-12-го дня от начала цикла. Плановая операция выполняется в первую фазу цикла, так как это снижает риск послеоперационного кровотечения и вероятность беременности в этот период. В менопаузе гистерорезектоскопия выполняется в любой удобный день.

Трансцервикальная эндоскопическая миомэктомия проводится в условиях малой операционной. Пациентка располагается в гинекологическом кресле. Перед началом всех манипуляций врач проводит бимануальный осмотр для уточнения расположения матки. В этот период женщина находится в сознании и может сообщить врачу о любых неприятных ощущениях, возникающих во время осмотра.

Гистероскопическая резекция миомы выполняется под общим наркозом (как правило, внутривенным). Пациентка находится без сознания и во время процедуры ничего не чувствует. Под наркозом миомэктомия проходит совершенно безболезненно, и в дальнейшем женщина не помнит того, что происходило с ней в операционной.

Лечебная гистероскопия может проводиться и под местной анестезией, однако на практике такой метод не получил широкого распространения. Отзывы женщин указывают на то, что все манипуляции врача остаются довольно ощутимыми. Самый неприятный момент операции – это прохождение цервикального канала. Для введения инструмента его нужно расширить, и эта процедура не всегда хорошо переносится. Многие женщины отмечают, что испытывали сильную боль, поэтому в современных клиниках гистероскопия проводится под общим наркозом.

На заметку

Общий наркоз удобен не только для женщины, но и для врача. Пациентка не испытывает боли, и доктор может спокойно и не торопясь выполнить все необходимые манипуляции. По отзывам, миомэктомия под наркозом не только хорошо переносится, но и реже дает осложнения, связанные с неправильной техникой выполнения процедуры.

Этапы операции:

• Фиксация шейки матки гинекологическими зеркалами;
• Расширение цервикального канала с помощью специального инструмента. Расширители Гегара вводятся по очереди, начиная с меньшего диаметра. Предварительно для подготовки шейки матки могут использоваться палочки ламинарии или препараты на основе простагландинов. При выраженном стенозе цервикального канала проводится разрез шейки матки;
• Введение в полость матки газа или физиологического раствора;
• Осмотр маточной полости под увеличением. Вся информация выводится на экран;
• Оценка состояния миоматозного узла и его удаление. Малые образования иссекаются одномоментно и извлекаются через цервикальный канал целиком. Если миома достигает размера 3 см и более, ее разрезают на несколько частей. Ткани миоматозного узла свободно находятся в полости матки и извлекаются с помощью щипцов или кюретки под визуальным контролем;
• Коагуляция ложа миомы и кровоточащих сосудов;
• Контрольный осмотр полости матки;
• Удаление жидкости, извлечение инструмента.

Удаленные миоматозные узлы направляются на гистологическое исследование в лабораторию. Результат анализа будет готов через 7-14 дней.

Варианты проведения гистероскопической миомэктомии:

• Электрохирургическая операция возможна при размерах опухоли до 5 см. Миома иссекается с помощью петли, пропускающей электрический ток, ложе опухоли прижигается;
• Лазерная миомэктомия – иссечение миомы высокоточным лучом лазера. Применяется для образований до 4-5 см в диаметре;
• Удаление миомы механическим способом при помощи конхотома и других инструментов. Проводится при образованиях более 5 см в диаметре.

 

Важные аспекты гистероскопической миомэктомии

При удалении субмукозного узла 0-го или 1-го типа особых сложностей не возникает. Операция проводится одномоментно. Опухоль извлекается через влагалище, за женщиной устанавливается наблюдение. Дальнейший период реабилитации не имеет существенных особенностей.

Извлечение подслизистой миомы 2-го типа зачастую проходит в два этапа, и в этом случае миома извлекается частями. Такая операция приводит к значительному повреждению эндометрия. Нерожавшим женщинам не рекомендуется проводить гистерорезекцию миомы 2-го типа в связи с высоким риском формирования спаек в полости матки после операции.

 

Осложнения после миомэктомии

По отзывам, гистерорезектоскопия хорошо переносится женщинами, однако нельзя полностью исключить вероятность развития осложнений.

Нежелательные последствия операции:

 

Маточное кровотечение

Кровотечение возникает непосредственно во время операции или вскоре после извлечения миомы и может быть связано с различными факторами:

• Большой размер узла и значительное повреждение сосудов матки при удалении опухоли;
• Недостаточная коагуляция ложа миомы;
• Перфорация матки.

Заживление эндометрия идет постепенно, и в первые дни после операции у всех женщин отмечаются кровянистые выделения из влагалища. В норме выделения должны постепенно уменьшаться. Усиление кровотечения говорит о развитии осложнений и требует срочного врачебного вмешательства.

 

Инфицирование полости матки

Занести инфекцию в полость матки можно при продвижении инструмента из цервикального канала внутрь, и только в том случае, если имеется недолеченный цервицит или кольпит. Воспалительный процесс в нижнем отделе гениталий может перейти в матку и привести к развитию послеоперационного эндометрита. Заболевание сопровождается повышением температуры тела, появлением гнойных выделений из половых путей. Для профилактики эндометрита проводится антибактериальная терапия в первые дни после операции.

 

Спаечный процесс (синдром Ашермана)

Редкое осложнение, возникающее при попытке удалить большое количество миоматозных узлов, а также при глубоком расположении опухоли. Значительная травматизация слизистого слоя матки провоцирует развитие воспаления и формирование внутриматочных синехий (синдром Ашермана). Появление спаек запускает нарушения менструального цикла вплоть до аменореи и приводит к бесплодию.

 

Гормональный сбой

Восстановление менструального цикла после операции происходит в течение 1-3 месяцев. Месячные могут прийти спустя 25-35 дней после гистерорезектоскопии. Нередко отмечается задержка до 5-10 дней, и это считается вариантом нормы. Если менструальный цикл не восстанавливается и месячные отсутствуют более 40 дней, необходимо обратиться к врачу.

На заметку

Перенесенная операция в возрасте 40-45 лет приближает наступление климакса, и нерегулярные менструации могут быть предвестником менопаузы.

 

Реабилитация после удаления миомы матки: рекомендации в послеоперационном периоде

Первые два часа после миомэктомии женщина находится в послеоперационной палате под наблюдением врача. Проводится контроль артериального давления и пульса, на низ живота кладется лед для остановки кровотечения. После выхода из наркоза женщину осматривает анестезиолог. При хорошем самочувствии и отсутствии осложнений пациентку отпускают домой через 3-4 часа после операции. Если миомэктомия проводилась в стационаре, госпитализация продолжается до 3-5 дней.

Восстановительный период после оперативного вмешательства составляет от 2 до 4 недель. В это время слизистая матки регенерирует, нормализуется гормональный фон, стабилизируется состояние женщины. Уходят боли, связанные с миомой, прекращается кровотечение. О полном восстановлении можно говорить не ранее 4 недель (после очередной менструации – для женщин репродуктивного возраста).

Что нужно знать:

• В первые дни после операции возможно появление тянущих болей внизу живота. Неприятные ощущения должны постепенно стихать. Если боль сохраняется более 2 недель, стоит сообщить об этом врачу;
• В течение 14 дней после операции наблюдаются кровянистые выделения из половых путей – сначала обильные, затем скудные мажущие. Это нормальный этап заживления слизистой. В этот период необходимо тщательно следить за интимной гигиеной и пользоваться впитывающими прокладками. Усиление кровянистых выделений или их возобновление после полного прекращения говорит о развитии осложнений;
• После операции разрешено принимать душ, но не рекомендуются ванны. Стоит воздержаться от посещения сауны, бани, бассейна в течение 1 месяца;

• Половую жизнь можно возобновить спустя 14 дней (после прекращения кровянистых выделений);
• В течение 5-7 дней после операции показан прием антибактериальных препаратов широкого спектра действия для профилактики инфекционных осложнений;
• В послеоперационном периоде могут быть назначены противовоспалительные и рассасывающие средства (Диклофенак, Лонгидаза), иммуностимуляторы и растительные биодобавки для укрепления иммунитета.

Планировать беременность можно через 6 месяцев после гистерорезектоскопии. Точные сроки определит гинеколог после контрольного осмотра и оценки состояния женщины.

Отзывы женщин, перенесших гистероскопическое удаление миоматозного узла, указывают на процедуру как относительно безопасный и эффективный метод лечения. Операция переносится хорошо, а длительность реабилитации редко превышает 3 недели. Стоимость гистерорезектоскопии весьма приемлема. В частных клиниках Москвы цена операции составляет от 20 до 40 тыс. рублей, в регионах несколько меньше. В государственных медицинских учреждениях операция проводится бесплатно для пациентки по полису ОМС и при наличии показаний.

 

Полезное видео о методике гистерорезектоскопии

 

Золотой стандарт удаления субмукозных узлов