Хирургическое удаление матки при миоме является довольно распространенной операцией в гинекологии. До недавнего времени многие врачи придерживались тактики «нет органа – нет проблемы» и предлагали радикальное решение вопроса пациенткам с миомой старше 40 лет, не планирующим детей в будущем. Сегодня принципы лечения миомы пересмотрены, и гинекологи все чаще отказываются от гистерэктомии, отдавая предпочтение органосохраняющим методикам. На помощь приходят малоинвазивные эндоскопические операции и роботизированная техника, позволяющие не удалять матку пациенткам в любом возрасте и практически при любых размерах лейомиомы.

Почему так важно сохранить детородный орган и не зря ли женщины отказываются от радикальной операции? Мнение ведущих гинекологов в этом вопросе однозначно: последствия удаления матки при миоме могут быть весьма серьезными. Лишаясь главного органа репродуктивной системы, женщина избавляется от миомы – и взамен получает целый букет иных неприятностей. Прежде чем удалять матку, нужно взвесить все за и против, оценить возможные риски и убедиться в том, что иных путей решения проблемы действительно не существует.

 

Несколько фактов о миоме матки

Прежде чем говорить о гистерэктомии, нужно напомнить следующее:

• Миома матки встречается у 30-35 % женщин в возрасте после 35 лет;
• Доброкачественная опухоль, по последним данным, не перерождается в рак (саркому), но является фактором риска развития злокачественных новообразований матки;
• Узлы малых размеров (до 2 см) обычно протекают бессимптомно и лечения не требуют;
• При миоме можно зачать, выносить и родить ребенка. Исход беременности зависит от размера, количества и локализации узлов;
• Лейомиома растет в репродуктивном возрасте, и на сегодня консервативная терапия не способна гарантированно избавить женщину от болезни. Гормональные препараты уменьшают размер узла, но после отмены лекарства опухоль постепенно возвращается к своей прежней величине;
• Миома регрессирует с наступлением климакса примерно у половины женщин;
• Доброкачественная опухоль нередко сочетается с эндометриозом, гиперплазией эндометрия, кистами яичников, мастопатией, заболеваниями щитовидной железы.

Все эти факторы нужно учитывать при выборе метода лечения и оценке степени риска для каждой конкретной женщины.

 

Нужно ли удалять матку при миоме?

По данным медицинской статистики, операция по удалению детородного органа (гистерэктомия) проводится преимущественно в возрасте 40-45 лет, и в большинстве случаев показанием для хирургического вмешательства становится миома. В России каждый год выполняется до миллиона подобных операций, и это колоссальная цифра.

По современным меркам, 40 лет – это возраст активной социальной жизни, новых свершений и интересных событий. Одни женщины в это время уже нянчат внуков, другие наконец решаются на первого ребенка. И тем, и другим совсем некстати будет калечащая операция по удалению матки. Всегда ли нужна гистерэктомия или можно обойтись без радикальных мер?

На сегодняшний день далеко не каждая миома становится поводом для удаления матки. В последние годы были пересмотрены некоторые показания, касающиеся гистерэктомии:

• Возраст женщины старше 40 лет. Считается, что в этот период пациентка приближается к климаксу, а с наступлением менопаузы увеличивается риск развития рака матки. По этой причине гинекологи предлагали убирать орган, не дожидаясь осложнений. Сегодня тактика пересмотрена, и многие врачи указывают на то, что в климаксе миома может рассосаться сама, и операция не потребуется;
• Нежелание женщины иметь детей в будущем. Казалось бы, если пациентке больше не нужна матка, то зачем ее оставлять? Вот только современные женщины нередко рожают и после 40 лет, поэтому не нужно торопиться и ставить крест на своей репродуктивной функции;
• Быстрый рост миомы (более 4 недель в год). И если раньше считалось, что стремительное увеличение опухоли в размерах говорит о перерождении ее в саркому, то сегодня эта тактика пересматривается. Есть данные о том, что рост лейомиомы может быть обусловлен иными причинами, и не нужно спешить удалять матку без предварительного гистологического исследования узла;
• Множественная миома матки. Несколько лет назад врач просто физически не мог вылущить большое количество интерстициальных узлов без риска массивного кровотечения, и ему приходилось удалять орган. С внедрением в практику методики эмболизации маточных артерий (ЭМА) это показание ушло в прошлое;
• Большие миомы матки. Применение современных гормональных средств и проведение ЭМА также помогает решить этот вопрос без радикальной операции.

Показания к операции определяются индивидуально для каждой пациентки с учетом ее возраста и репродуктивного статуса, анамнеза заболевания и наличия сопутствующей патологии. Принимается во внимание и техническая оснащенность отделения. Если медицинское учреждение не располагает современными методиками лечения миомы и не имеет обученных специалистов, оно может направить пациентку в другую клинику. Вот только на высокотехнологичные операции нередко выстраивается большая очередь, и не каждая пациентка с клинически выраженной миомой может долго ждать лечения. Порой у женщины не остается иных вариантов, кроме как готовиться к удалению матки или же проходить лечение в частной клинике за свой счет.

 На заметку

Прежде чем соглашаться на операцию, следует узнать у доктора о возможной альтернативе и оценить свои шансы на благоприятный исход при проведении органосохраняющих операций.

 

Показания и противопоказания к гистерэктомии

В современной гинекологии операция по удалению матки вместе с миомой проводится в таких ситуациях:

• Выявление саркомы – злокачественной опухоли, имеющей схожую симптоматику с лейомиомой;
• Рост миоматозного узла в постменопаузе.

В этих ситуациях оставлять матку нецелесообразно, поскольку риск для здоровья и жизни женщины значительно превышает возможные нежелательные последствия гистерэктомии.

Выделяют и относительные показания для радикальной операции при миоме:

• Размеры матки более 16 недель при множественных узлах или гигантской опухоли;
• Шеечное расположение миомы, когда удалить узел влагалищным доступом технически невозможно;
• Обильные и частые кровотечения, не поддающиеся коррекции иными методами.
• Рецидив миомы матки с быстрым ростом узла;
• Сочетание миомы с другой патологией в запущенной стадии (гиперпластический процесс эндометрия, аденомиоз);
• Нарушение питания узла с развитием некроза и поражением здоровых тканей матки;
• Выраженная деформация соседних органов при больших опухолях.

В этих случаях решение принимается индивидуально, исходя из запросов пациентки и возможностей клиники. Если можно убрать миому, сохранив матку, врач предложит такой вариант и будет готовить пациентку к консервативной операции.

Гистерэктомия не проводится при наличии острых инфекционных заболеваний и в случае обострения хронической патологии. Оперативное вмешательство откладывается до выздоровления.

 

Подготовка к хирургическому вмешательству

Если было принято решение о проведении гистерэктомии, пациентке нужно пройти полное обследование:

• Общий и биохимический анализы крови, тест на свертываемость, определение резус-фактора и группы крови;
• Общий анализ мочи;
• Мазок на флору и цитологию;
• Тесты на инфекции: сифилис, вирусные гепатиты, ВИЧ;
• УЗИ матки и придатков с оценкой миоматозных узлов;
• Консультация терапевта и ЭКГ.

По показаниям список анализов может быть расширен.

Непосредственно перед операцией рекомендуется:

• Отказаться от пищи, вызывающей газообразование, за 3 дня до процедуры;
• Не есть и не пить перед операцией: последний прием пищи должен быть за 12-14 часов до хирургического вмешательства;
• Сделать очистительную клизму накануне вечером;
• Принять седативный препарат (по назначению врача) для хорошего сна и спокойствия перед хирургическим вмешательством;
• Надеть компрессионное белье (чулки) в день операции с утра.

Госпитализация в стационар проводится заблаговременно. Накануне операции пациентку осматривает анестезиолог и подбирает подходящий вид обезболивания. Операция обычно проводится под эндотрахеальным наркозом. Возможно применение спинальной анестезии.

Важно знать

Многие болезни сердца, легких, печени и почек являются относительным противопоказанием для некоторых вариантов наркоза, однако это не значит, что операция не будет проведена. Если матку нужно обязательно удалить, гинеколог это сделает, а анестезиолог подберет подходящий препарат с учетом хронических заболеваний пациентки.

 

Техника проведения операции

Гистерэктомия выполняется в нескольких вариантах:

• Надвлагалищная ампутация – удаление только тела органа, шейка остается;
• Экстирпация – удаление всего органа вместе с шейкой.

Последний способ показан при низком расположении узла, а также при тяжелой сопутствующей патологии шейки матки. Частичное удаление органа (ампутация) возможно в том случае, если миома находится только в теле и дне матки.

Варианты доступа:

• Лапаротомия (полостная операция) – удаление органа проводится через разрез брюшной полости. Показана при больших размерах матки, шеечном расположении узлов, выраженном спаечном процессе;
• Лапароскопия – удаление через проколы в брюшной стенке с помощью эндоскопического оборудования. Рекомендована при увеличении матки до 16 недель;
• Влагалищная гистерэктомия показана при размерах органа до 12 недель. Целесообразно удалять матку через влагалище при ее опущении.

При неизмененных яичниках и маточных трубах их не трогают, убирая только матку. При сопутствующей патологии придатков, а также в случае метастазирования саркомы проводится их удаление.

На заметку

При сохранении яичников наступление искусственного климакса отодвигается, поэтому при возможности гинекологи стараются не удалять придатки матки.

 

Ампутация матки

Этапы операции:

• В зависимости от типа доступа хирург делает проколы в брюшной стенке и вводит туда инструмент или же разрезает послойно кожу, подкожно-жировую клетчатку, мышцы, фасции и брюшину;
• Связки матки пересекаются;
• Проводится гемостаз (остановка кровотечения) в сосудах, питающих матку;
• Выполняется мобилизация придатков (пересечение и перевязка маточных труб, связок, удерживающих яичники);
• Проводится отсечение тела матки от шейки;
• Тело матки извлекается из брюшной полости;
• На культю шейки матки накладываются швы.

В редких случаях в оставшейся шейке матки со временем формируются новые миоматозные узлы. Такое случается, если матка была ампутирована в довольно молодом возрасте, когда яичники еще работают в полную силу и происходит выработка гормонов. При рецидиве миомы показано ее удаление.

 

Экстирпация матки

Начальные этапы операции не отличаются от таковых при ампутации матки. После пересечения связок и мобилизации придатков проводится вскрытие свода влагалища. Матку постепенно отсоединяют от сводов влагалища. Проводят гемостаз в ране, ушивают или коагулируют сосуды. Удаленную матку извлекают из брюшной полости.

Техника влагалищной гистерэктомии схожа с абдоминальной. Все манипуляции проводятся под обязательным лапароскопическим контролем. Удаленная матка извлекается через влагалище.

 

Выбор метода оперативного вмешательства

Выбор доступа при проведении гистерэктомии будет зависеть от многих факторов: размера миоматозно измененной матки, наличия швов после предшествующих операций, состояния органов брюшной полости и таза. Каждый из методов имеет свои плюсы и минусы:

Метод и его характеристика	Полостная операция	Лапароскопия	Влагалищная гистерэктомия
Доступность	Проводится в любом гинекологическом отделении	Требует специального оборудования и обученного персонала	Требует специального оборудования и обученного персонала
Риск формирования спаек в брюшной полости	Высокий	Низкий	Низкий
Риск интраоперационных осложнений	Низкий в связи с высокой маневренностью и возможностью быстро устранить возникшие проблемы	Средний	Высокий
Шов на коже живота	Есть	Нет	Нет
Боль после операции	Продолжительная	Кратковременная	Кратковременная
Время операции	1-2,5 часа	2,5-3,5 часа	2-3 часа
Длительность нахождения в стационаре	8-14 дней	3-7 дней	5-7 дней
Длительность восстановительного периода	4-6 недель	2-4 недели	3-4 недели
Стоимость в разных регионах России	10-40 тыс. рублей	25-90 тыс. рублей	20-80 тыс. рублей

Важные аспекты:

• При наличии технической возможности приоритет отдается лапароскопическому и влагалищному доступу. Полостная операция в современных условиях проводится редко;
• Длительность операции зависит от выбранного доступа, мастерства хирурга, состояния органов брюшной полости и объема операции. Наличие спаек, необходимость удаления матки вместе с придатками, развитие осложнений (например, кровотечения) увеличивают время операции;
• По полису ОМС гарантируется бесплатная полостная операция в любом гинекологическом отделении страны, где есть оперирующие врачи. Эндоскопические операции требуют дополнительного оборудования и обучения персонала, поэтому проводятся не в каждой бюджетной клинике.

На фото ниже представлена матка с множественными миомами в просвете операционной раны. Проводится удаление матки вместе с опухолью.

 

Осложнения после гистерэктомии

В раннем послеоперационном периоде возможно развитие таких состояний:

• Кровотечение: внутреннее или из половых путей. Такой симптом говорит о недостаточном гемостазе и может потребовать повторной операции;
• Воспаление послеоперационного шва. Сопровождается покраснением и отеком кожи, появлением гнойного отделяемого, лихорадкой. Требуется обработка шва антисептиками, прием антибиотиков;
• Нарушение мочеиспускания, связанное с повреждением тканей мочевыводящих путей. Сопровождается болью и резью при опорожнении мочевого пузыря. Показано применение антисептиков;
• Перитонит – опасное осложнение, возникающее в результате инфицирования брюшины. Сопровождается повышением температуры тела, появлением болей. Грозит развитием сепсиса. Показано назначение антибиотиков, в тяжелых случаях проводится повторная операция с промыванием брюшной полости антисептиками и установкой дренажа;
• Тромбоэмболия легочной артерии – состояние, при котором оторвавшийся тромб перекрывает просвет сосуда. Грозит гибелью женщины. Применение компрессионного белья во время операции является основной мерой профилактики подобных осложнений.

В позднем послеоперационном периоде самым грозным осложнением становится развитие постгистерэктомического синдрома.

 

Отдаленные последствия удаления матки

Постгистерэктомический синдром – это комплекс симптомов, возникающих после удаления матки. По данным профессора д. м. н. Подзолковой Н. М., заведующей кафедрой акушерства и гинекологии Российской медицинской академии постдипломного образования, это состояние возникает у 75 % женщин, перенесших гистерэктомию. По мнению многих практикующих врачей, постгистерэктомический синдром является достаточным поводом для того, чтобы избегать радикальных решений в лечении миомы и стараться сохранить матку в любом возрасте.

Постгистерэктомический синдром возникает в течение нескольких лет после операции. Развитие этого осложнения связывают с возникшей эстрогенной недостаточностью. Даже при сохранении яичников их работоспособность ухудшается, синтез гормонов уменьшается, и возникает целый комплекс неприятных последствий:

• Удаление матки в возрасте до 40 лет чревато развитием раннего климакса с появлением характерных симптомов этого состояния (приливы, повышенная потливость, перепады настроения и т. п.);
• Снижение концентрации эстрогенов опасно для функционирования сердечно-сосудистой системы. В 2010 году в European Heart Journal было опубликовано исследование, согласно которому у женщин старше 50 лет с удаленной маткой значительно повышается риск развития инсульта, инфаркта и сердечной недостаточности. У 50 % женщин регистрируется артериальная гипертензия в течение 3-5 лет после операции;
• Гистерэктомия, по данным многолетних исследований, увеличивает риск развития рака молочной железы и почек;
• При отсутствии матки у женщин нарушается работа щитовидной железы и повышается вероятность возникновения злокачественных опухолей;
• Дефицит эстрогенов приводит к нарушению обмена кальция, что грозит развитием остеопороза – повышенной хрупкости костей. Это состояние закономерно приводит к тяжелым переломам;
• Сексуальная жизнь после удаления матки значительно страдает. Многие женщины указывают на то, что у них пропадает половое влечение, исчезает возможность получения вагинального оргазма. По отзывам, большой проблемой становится сухость во влагалище, что также затрудняет интимную близость и приводит к болезненным ощущениям во время секса;
• Опущение стенок влагалища, мочевого пузыря и прямой кишки – еще одна серьезная проблема, возникающая после гистерэктомии. Пролапс тазовых органов приводит к недержанию мочи и кала;
• По данным многочисленных исследований, у половины женщин после гистерэктомии нарушается биоценоз влагалища. Согласно отзывам, зуд, жжение и выделения с неприятным запахом являются частыми последствиями удаления матки;
• Многие лишившиеся матки женщины отмечают увеличение веса. Так проявляется метаболический синдром – последствие гормонального дисбаланса. В перспективе это состояние грозит развитием сахарного диабета.

Исходя из всего перечисленного, становится понятным, что матка – это совсем не лишний орган, и даже в возрасте после 45 лет не надо удалять ее бездумно. Перенесенная гистерэктомия подрывает здоровье женщины, и ее последствия касаются всех органов и систем. Страдают сердце, почки, щитовидная железа и другие структуры организма. Возникают проблемы в психологической сфере, ведь многие женщины после удаления матки чувствуют себя неполноценными. Все это говорит о том, что радикальная операция должна проводиться только по строгим показаниям и в тех ситуациях, когда иные методы решения проблемы невозможны.

Особого внимания заслуживает утрата детородной функции. После удаления матки женщина не может иметь детей. И если после 45 лет это не так критично (многие женщины даже отмечают, что их сексуальная жизнь становится ярче, ведь пропадает страх незапланированной беременности), то в молодом возрасте удаление матки может стать серьезной проблемой. Выходом из сложившейся ситуации становится суррогатное материнство.

 

Ведение послеоперационного периода

В раннем послеоперационном периоде пациентка находится в стационаре под круглосуточным наблюдением врачей. Длительность этого этапа различна и составляет около 3-7 дней в случае лапароскопической операции и до 10-14 суток при полостном вмешательстве.

Первые сутки после удаления миомы вместе с маткой женщина находится в палате интенсивной терапии. В этот период она ощущает довольно сильные боли внизу живота. Для снятия болевого синдрома используются анальгетики. Боли сохраняются до 7-10 дней, однако постепенно уменьшаются. Как правило, к моменту выписки обезболивание уже не требуется.

Рекомендации в послеоперационном периоде:

• В первые часы после лапароскопии практикуется ранее вставание с постели. После полостной операции вставать разрешается через сутки. Двигательная активность стимулирует работу кишечника и является профилактикой тромбоэмболических осложнений;
• Для предупреждения тромбофлебита рекомендуется не снимать компрессионное белье в течение первых суток после операции;
• В первые дни после хирургического вмешательства назначается щадящая диета: жидкие супы и протертая пища. Рекомендуется пить морсы, некрепкий чай, негазированную воду. Такая диета стимулирует активность кишечника и предупреждает развитие запоров. После появления самостоятельного стула пациентка переводится на обычную пищу (с ограничением жареного, соленого, острого, газообразующих продуктов).

Медикаментозное лечение после удаления матки включает:

• Антибактериальную терапию. Применяются препараты широкого спектра действия на 5-7 дней, что позволяет избежать инфекционных осложнений после операции;
• Средства, разжижающие кровь и препятствующие появлению тромбов (антикоагулянты). Они назначаются в течение первых трех суток после гистерэктомии;
• Инфузионную терапию для восполнения объема циркулирующей крови, которая проводится в течение первых суток после операции и далее – по показаниям. Это обязательная процедура, так как удаление матки всегда сопровождается кровопотерей (около 500 мл).

Жизнь женщины после удаления матки меняется. Определенные ограничения накладываются на ближайшие 1,5-2 месяца. В течение всего реабилитационного периода нельзя:

• Вести половую жизнь;
• Поднимать тяжести более 3 кг;
• Выполнять тяжелую физическую работу;
• Заниматься спортом со значительной нагрузкой;
• Посещать сауну, баню, бассейн;
• Пользоваться тампонами.

Рекомендуется:

• Носить бандаж. Главное условие – бандаж должен быть подобран по размеру и перекрывать рубец на коже на 1 см сверху и снизу (если была проведена полостная операция);
• Заниматься йогой, пилатесом без интенсивных нагрузок на область живота;
• Гулять на свежем воздухе не менее часа в день при хорошем самочувствии;
• Соблюдать диету. Рекомендуется пить больше жидкости, употреблять свежие овощи и фрукты, продукты, богатые клетчаткой. Следует отказаться от жирной, жареной пищи, фастфуда.

После гистерэктомии месячные прекращаются – это естественный исход операции. В редких случаях отмечается появление мажущих выделений в обычные дни менструации. Такие симптомы возникают после ампутации матки с сохранением яичников, когда остается культя органа. Пугаться этого не стоит, в этом случае нужно пользоваться впитывающими или ежедневными прокладками. Такие выделения всегда скудные, безболезненные, не причиняющие особого дискомфорта. Если объем выделений увеличивается, следует обратиться к врачу.

 

Полезное видео о показаниях к проведению гистерэктомии

 

Вероятные последствия удаления матки