Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – это эндокринная патология, сопровождающаяся нарушением функции гонад, поджелудочной железы и других органов. Заболевание приводит к сбою менструального цикла и хронической ановуляции, что в свою очередь грозит бесплодием. Без адекватного лечения зачать и выносить ребенка при поликистозе яичников практически невозможно.

СПКЯ в преобладающем большинстве случаев сочетается с инсулинорезистентностью и иными нарушениями обмена веществ. Длительное течение болезни приводит к формированию патологии других органов. Поликистоз яичников сопряжен с гиперплазией и раком эндометрия, сахарным диабетом, гипертонической болезнью. Только своевременное выявление и лечение патологии позволяет избежать прогрессирования процесса и развития опасных осложнений.

 

Что такое поликистоз яичников

Расшифровка аббревиатуры СПКЯ довольно проста. В гинекологии под этим термином понимают синдром поликистозных яичников. Патология имеет и другие названия. Синдром Штейна-Левенталя, болезнь поликистозных яичников, склерокистоз – все это тот же самый СПКЯ. В ранних медицинских источниках под термином «болезнь поликистозных яичников» идет только первичная форма патологии.

По статистике, СПКЯ выявляется у 11% женщин репродуктивного возраста. В структуре эндокринного бесплодия доля этой патологии доходит до 70%. Замечено также, что у женщин с гирсутизмом (избыточным оволосением) заболевание выявляется в 60-70% случаев.

В Международной классификации болезней (МКБ-10) СПКЯ отмечен под кодом E28.2. На фото ниже продемонстрировано, как выглядит поликистозная трансформация яичника (в сравнении с нормой):

 

Причины возникновения образования

Этиология и патогенез заболевания до конца не изучены. Выделяют несколько теорий его возникновения.

 

Причина №1: нарушение выработки гормонов гипоталамуса

В основе этой теории лежит сбой ритма выделения гондотропин-рилизинг гормона (ГнРГ). Это может быть как генетически запрограммированное нарушение, так и влияние различных факторов:

• Перенесенные инфекционные заболевания (в том числе нейроинфекции);
• Аборты и самопроизвольные выкидыши, ведущие к гормональному сбою;
• Осложненное течение беременности и родов;
• Длительные стрессы и тяжелые эмоциональные потрясения;
• Неадекватная физическая нагрузка;
• Воспалительные заболевания тазовых органов;
• Эндокринные нарушения (патология щитовидной железы и надпочечников).

В результате сбоя растет уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ) в гипофизе и снижается концентрация фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Дисбаланс ФСГ и ЛГ ведет к усиленному синтезу андрогенов в яичниках. Отмечается дефицит эстрадиола – важного женского гормона, необходимого для нормального функционирования репродуктивной системы. По механизму обратной связи снижение эстрадиола ведет к еще большему росту ЛГ. Формируется порочный круг, выбраться из которого женщине самостоятельно не удается.

Рассматривается и иная схема развития патологии. Некоторые ученые считают, что первичным является сбой в работе яичников, а не гипоталамуса. В гонадах происходит усиленная выработка андрогенов и снижение уровня эстрадиола. На этом фоне растет ЛГ, что приводит к определенным изменениям в репродуктивных органах. Происходит атрезия фолликулов, белочная оболочка яичников утолщается. Развиваются типичные симптомы, характерные для СПКЯ.

 

Причина №2: инсулинорезистентность

Снижение чувствительности тканей к гормону инсулину встречается у 60% женщин с поликистозом яичника. Возникновение патологии связано с усиленной выработкой стероидных гормонов на фоне избытка инсулина в крови. Растет уровень ЛГ, увеличивается концентрация андрогенов, падает эстрадиол. Запускается порочный круг, в результате которого формируются изменения в ткани яичника, и наступает ановуляция.

На заметку

Инсулинорезистентность встречается не только при ожирении, но и у худых женщин. Это дает возможность предполагать, что избыточная масса тела способствует формированию поликистоза яичников, но не является основным фактором развития патологии.

 

Причина №3: нарушения в яичниках

Последние исследования показывают, что избыточная выработка андрогенов связана с нарушением синтеза цитохрома P450c17. Это ключевой фермент, регулирующий образование стероидных гормонов в надпочечниках и яичниках. Предполагается, что в основе этого сбоя лежат генетические нарушения. Рассматривается и влияние эндогенных факторов.

Некоторые ученые считают, что в развитии СПКЯ с ожирением и при нормальной массе тела лежат различные механизмы. В первом случае большое значение уделяется эндокринной патологии и другим внешним и внутренним факторам, влияющим на ритм выработки гормонов гипофиза и гипоталамуса. При поликистозе на фоне нормального веса говорят о генетических нарушениях.

На заметку

Психосоматика объясняет развитие склерокистоза яичников внутренним конфликтом. Эта теория говорит о том, что СПКЯ возникает у женщин, ведущих «мужской» образ жизни. В группе риска находятся бизнес-леди, отказавшиеся от роли хозяйки семейного очага в пользу карьерного роста. Отрицание своей женской сути, отказ от рождения детей, по мнению адептов психосоматики, ведет к образованию кист в яичниках.

 

Классификация заболевания

Клинические рекомендации для врачей-гинекологов выделяют две формы СПКЯ:

• Первичный поликистоз возникает у девушек-подростков с момента полового созревания. Такая патология с менархе (первой менструации) сопровождается нарушениями менструального цикла. Ожирение не характерно. В развитии этой формы заболевания большое значение уделяется генетическим факторам;
• Вторичный поликистоз выявляется у женщин старше 20 лет. После периода нормальных менструальных циклов постепенно возникают определенные нарушения, свидетельствующие о развитии патологии. Нередко сбой цикла наблюдается после перенесенных тяжелых родов или многочисленных абортов. У большинства женщин с вторичным поликистозом отмечается избыток веса.

 

Клиническая картина патологии

В гинекологии выделяют три варианта СПКЯ, отличающиеся по симптомам:

 

Яичниковая форма СПКЯ

Причиной этого состояния становится первичное поражение придатков матки.

Симптомы патологии:

• Нарушения менструального цикла: первичная или вторичная аменорея (отсутствие месячных), уменьшение объема ежемесячного кровотечения, ациклические кровотечения. Подобные изменения наблюдаются с менархе или же возникают через несколько лет нормального цикла;
• Гирсутизм: избыточное оволосение по мужскому типу. Отмечается рост волос над верхней губой, на щеках и подбородке, на бедрах и вдоль белой линии живота. Гирсутизм выражен слабо и прогрессирует медленно.

Бесплодие при яичниковой форме СПКЯ идет на фоне хронической ановуляции. В основном наблюдается первичное бесплодие. Реже выясняется, что в жизни женщины раньше были роды, выкидыши или аборты (обычно не более одной беременности).

 

СПКЯ при надпочечниковой недостаточности

Возможные причины:

• Сбой выработки гормонов, регулирующих работу надпочечников;
• Патология печени, в результате которой нарушается транспорт и преобразование гормонов;
• Повышение чувствительности рецепторов клеток к андрогенам.

Признаки заболевания:

• Симптомы вирилизации: уменьшение размеров таза, гипоплазия молочных желез, акне, выраженный гирсутизм;
• Олигоменорея: удлинение интервала между менструациями.

При этой форме СПКЯ наблюдаются самопроизвольные выкидыши на ранних сроках беременности. Возможно развитие первичного бесплодия.

 

СПКЯ при нейроэндокринном синдроме

Причины патологии:

• Метаболические нарушения, в том числе возникшие после родов и абортов;
• Перенесенные инфекционные заболевания;
• Длительный стресс.

Симптомы заболевания:

• Неустойчивый менструальный цикл с постепенным развитием олигоменореи. Месячные приходят через 35 и более дней, становятся скудными;
• Маточные кровотечения, связанные с сопутствующей гиперплазией эндометрия;
• Ожирение;
• Нейрогенные нарушения: повышение аппетита, нестабильность настроения, бессонница;

• Умеренное избыточное оволосение.

Бесплодие при этой форме СПКЯ вторичное. До развития заболевания женщина могла успешно зачать и выносить не одного ребенка.

Боли в проекции яичников являются косвенным симптомом патологии и встречаются при любой его форме. Болевой синдром обусловлен увеличением придатков и растяжением их капсулы.

Важно знать

Высокая температура тела для поликистоза яичников не характерна. При развитии лихорадки и болей в животе нужно искать иную причину заболевания.

 

Схема диагностики при подозрении на склерокистоз яичников

Диагностика склерополикистоза проводится на основании таких данных:

• Осмотр гинеколога. Врач обращает внимание на телосложение женщины, отмечает проявления гирсутизма, оценивает распределение жировой ткани. Обязательно проводится пальпация молочных желез. У многих женщин на фоне СПКЯ развивается мастопатия;
• Измерение роста и веса, определение индекса массы тела. ИМТ выше 30 говорит об ожирении;
• Бимануальное исследование. При пальпации отмечается увеличение обоих яичников. Матка не изменена;
• Биохимический анализ крови. Наблюдается рост уровня глюкозы и холестерина;
• Тест на толерантность к глюкозе. Методика позволяет выявить инсулинорезистентность и сопутствующий сахарный диабет;
• Анализ крови на гормоны. Наблюдается рост тестостерона, ДГЭАС, пролактина и ЛГ, снижение ФСГ. Соотношение ЛГ/ФСГ>2,5;
• Ультразвуковое исследование. При УЗИ определяется увеличение размера яичников (объем органа более 10 мл). В строме органа выявляется более 10 фолликулов размерами до 1 см;
• Магнитно-резонансная томография. При проведении МРТ в пользу склерокистоза яичников говорит наличие 10 и более мелких кист, расположенных в виде жемчужного ожерелья (по периферии);

• Биопсия эндометрия. Проводится при маточных кровотечениях. Позволяет выявить сопутствующую гиперплазию эндометрия;
• Диагностическая лапароскопия с биопсией яичника. Берется небольшой кусочек ткани для гистологического исследования.

Все эти методы позволяют определить поликистоз яичников, выявить сопутствующую патологию и выставить верный диагноз.

Важно знать

Анализы на гормоны должны сдаваться в определенные дни менструального цикла. ФСГ, ЛГ и пролактин сдают на 5-7-й день, тестостерон и ДГЭАС – на 8-10-й день, а прогестерон на 21-22-й день. Только тогда исследование будет информативным.

На фото представлено УЗИ яичников. Определяются характерные эхопризнаки СПКЯ: увеличение гонад, формирование плотной гиперэхогенной капсулы. На снимке по периферии видны множественные кисты размерами 5-8 мм:

При ультразвуковом исследовании СПКЯ можно спутать с мультифолликулярными яичниками. Последние выявляются у женщин репродуктивного возраста на 5-7-й день цикла и считаются вариантом нормы. При мультифолликулярных яичниках определяется небольшое число мелких кист (до 10 штук). Придатки при этом не увеличены. Мультикистозные яичники лечения не требуют, тогда как при поликистозе без врачебной помощи не обойтись.

Для постановки диагноза в современной гинекологии используются критерии Национального института здоровья США (NIH) от 2012 года. Согласно этим критериям, необходимо наличие таких симптомов:

• Ановуляция – состояние, при котором в яичниках не созревает яйцеклетка;
• Гиперандрогенемия (увеличение уровня андрогенов в крови) и/или гирсутизм (избыточное оволосение по мужскому типу).

Клинические протоколы допускают использование критериев Европейского общества репродукции и эмбриологии человека и Американского общества репродуктивной медицины (ASRM/ESHRE) от 2003 года. По этой схеме должны выявляться два из трех признаков:

• Гирсутизм и/или гиперандрогенемия;
• Ановуляция;
• Эхопризнаки поликистоза яичников по УЗИ.

 

Негативные последствия СПКЯ

Хроническая ановуляция ведет к бесплодию – невозможности зачать ребенка. Нередко именно это становится основной жалобой женщины и поводом для визита к врачу.

Спонтанная беременность при СПКЯ возможна, поскольку изредка в яичниках все-таки созревает яйцеклетка. Но даже при успешном зачатии весьма высока вероятность самопроизвольного выкидыша на ранних сроках.

Забеременеть при поликистозе можно после устранения эндокринных нарушений и восстановления гормонального фона. Критерием эффективности лечения становится нормализация менструального цикла. После этого приступают к медикаментозной стимуляции овуляции.

Стимуляция овуляции предполагает применение препаратов, способствующих созреванию яйцеклетки. Длительность курса определяется индивидуально врачом. При успешном зачатии ребенка показано наблюдение у гинеколога с первых недель беременности. Несмотря на успешно проведенное лечение, женщины с СПКЯ находятся в группе риска по развитию осложнений гестации.

Бесплодие – не единственная проблема при поликистозе яичников. Патология приводит к развитию и других негативных последствий:

• Гиперпластический процесс эндометрия. Это состояние опасно маточными кровотечениями. Не исключен рак эндометрия;
• Мастопатия. На фоне гормонального дисбаланса повышается риск развития патологии молочных желез;

• Сахарный диабет. Длительно существующая резистентность к инсулину грозит тяжелыми эндокринными нарушениями;
• Инфаркт и инсульт. На фоне СПКЯ возрастает риск тромбоэмболических осложнений.

Своевременное лечение позволяет избежать развития осложнений. Отказ от терапии приводит к аменорее (полному отсутствию менструаций) и серьезному сбою метаболических процессов. Чем дольше длится заболевание, тем тяжелее справиться с его последствиями и восстановить репродуктивное здоровье.

 

Консервативное лечение синдрома поликистозных яичников

Терапия заболевания проводится в несколько этапов:

1. Нормализация массы тела;
2. Коррекция гормональных нарушений;
3. Стимуляция овуляции.

 

Первый этап: нормализация веса

Терапия включает два важных момента: диета и двигательная активность.

Основу рациона при СПКЯ составляют продукты с низким гликемическим индексом (ГИ). Они медленно усваиваются в пищеварительном тракте и не приводят к перенасыщению глюкозой. При таком подходе результат становится заметен уже через 4-8 недель. Важно придерживаться рекомендованной диеты на всем протяжении терапии, в том числе и во время приема лекарственных препаратов.

Общие правила:

• Питание должны быть частым и дробным, 6 раз в сутки;
• Общая калорийность пищи снижается до 2 000 ккал в сутки;
• Важно грамотно распределить продукты в течение дня. Максимальный объем и калорийность пищи приходятся на завтрак и обед. Ужин должен быть легким, не менее чем за 2 часа до сна;
• Доля углеводов в общем объеме составляет 50%, жиров – 30%, белка – 20%. Приоритет отдается медленноусвояемым углеводам и ненасыщенным жирам;
• Ограничивается или полностью исключается употребление острой, пряной, соленой, жареной, жирной пищи;

• На пользу пойдут разгрузочные дни;
• Голодание и переедание не допускается.

Смена рациона должна сопровождаться увеличением физической активности. Рекомендуется гимнастика в терапевтических группах, где упражнения подбираются с учетом хронической патологии. Разрешены занятия йогой, пилатесом. На пользу пойдет плавание, бег, катание на велосипеде (при отсутствии противопоказаний). Если нет возможности заниматься спортом, следует хотя бы не забывать о пеших прогулках. Полчаса ежедневной ходьбы помогут скинуть лишние килограммы и нормализовать обмен веществ.

На заметку

Согласно проведенным исследованиям, диета и 2,5 часа регулярных тренировок в неделю имеют столь же сильный эффект, что и применение медикаментов, а зачастую и вовсе позволяют обойтись без лекарств.

При поликистозе яичников нет запрета на массаж и тепловые процедуры. Все это можно делать, но важно соблюдать меру. СПКЯ часто идет вместе с ожирением, гипертонической болезнью и другими тяжелыми нарушениями. Некоторые из этих заболеваний могут стать противопоказанием для сеанса массажа или посещения бани.

 

Второй этап: коррекция гормонального фона

Цель терапии – восстановить цикл, запустить овуляцию и убрать симптомы гирсутизма. Большое значение имеет и нормализация обмена веществ, в том числе регуляция уровня инсулина в крови. Для этого назначаются такие препараты:

• Гипогликемические средства (Метформин). Дозировка рассчитывается индивидуально. Курс терапии длится до 6 месяцев. Гипогликемические препараты позволяют снизить уровень глюкозы и восстановить обменные процессы;
• Комбинированные оральные контрацептивы с выраженным антиандрогенным эффектом (Диане-35, Ярина, Джес, Жанин) по стандартной схеме 21+7;

• Антиандрогенные препараты (Андрокур) назначаются с 5-го по 15-й день цикла. Применяются вместе с КОК тогда, когда противозачаточные средства не справляются со своей задачей и не приводит к существенному снижению андрогенов;
• Гестагены назначаются с 16-го по 25-й день цикла. Они показаны при низком уровне прогестерона и недостаточности второй фазы. Эти средства помогают вызвать месячные на фоне поликистоза;
• Витаминные комплексы (Цикловита и др.). Способствуют восстановлению гормонального фона и поддержанию иммунитета.

Курс лечения гормональными средствами длится до 6 месяцев. Эффективность терапии оценивается по данным УЗИ. Обязательно определяется уровень гормонов, измеряется базальная температура тела.

 

Третий этап: стимуляция овуляции

При поликистозе яичников стимуляция проводится антиэстрогенным средством – Кломифеном. Он блокирует рецепторы к эстрадиолу, и после его отмены наблюдается быстрый рост уровня гонадотропинов, закономерное увеличение ЛГ и ФСГ и созревание фолликулов в яичнике.

Стимуляция овуляции идет строго с 5-го по 9-й день цикла. Рост гонадотропинов при такой схеме наблюдается тогда, когда уже прошел отбор доминантного фолликула. При раннем использовании препарата возрастает риск многоплодной беременности.

Кломифен для стимуляции овуляции в первом цикле назначают в низкой дозировке – 50 мг. Если созревание яйцеклетки не произошло, в следующем месяце дозу препарата увеличивают.

Теоретически возможно нарастание дозировки до 200 мг, однако многие врачи отказываются от такой тактики. Есть мнение, что если яичники не отреагировали на дозу 150 мг, дальнейшее ее увеличение не имеет смысла. При отсутствии овуляции в течение 3 месяцев женщина признается резистентной к Кломифену.

Критерии эффективности терапии:

• Восстановление менструального цикла;
• Базальная температура выше 37 градусов во вторую фазу цикла;
• Концентрация прогестерона на 21-22-й день цикла не менее 5 нг/мл;
• Пик ЛГ перед овуляцией;
• По УЗИ определяется доминантный фолликул величиной не менее 18 мм. Толщина эндометрия при этом должна быть от 8 мм.

При достижении этих показателей назначается хорионический гонадотропин. Овуляция наступает через 36-48 часов после введения ХГЧ. Гормон обладает выраженным антиэстрогенным действием. Он уменьшает количество вагинального секрета и тормозит развитие эндометрия, что может помешать зачатию и имплантации плодного яйца. Для профилактики этих осложнений после завершения курса Кломифена назначаются эстрогенные препараты.

При выявленной резистентности к Кломифену применяются гонадотропные препараты (Менопур, Пергонал и др.). На фоне использования этих средств возрастает риск синдрома гиперстимуляции яичников. Весьма высока вероятность многоплодной беременности.

 

Хирургическое лечение СПКЯ

Операция при поликистозе яичников назначается на фоне бесплодия. Все манипуляции выполняются лапароскопическим доступом. Возможны два варианта хирургического вмешательства:

• Клиновидная резекция яичника – удаление части органа;
• Каутеризация яичника – прицельное разрушение тканей левого и правого яичника электротоком.

После лапароскопии уменьшается объем андрогенпродуцирующей ткани яичника и восстанавливается овуляция.

Отзывы женщин, перенесших лапароскопическую резекцию или каутеризацию яичника, в основном положительные. Отмечено, что прицельное разрушение тканей органа более эффективно и позволяет зачать ребенка в течение 3-12 месяцев. В послеоперационном периоде спустя 4-6 дней приходит менструальноподобное кровотечение, и далее фиксируется овуляция. Эффект от операции сохраняется в течение года. Если за 12 месяцев беременность не наступает, женщина направляется на ЭКО.

Важно знать

Народные средства в терапии поликистоза яичников применяются только как дополнительные методы. Никакие травы, пиявки или акупунктура не заменят полноценного трехэтапного лечения СПКЯ или операции. Рецепты нетрадиционной медицины способствуют восстановлению гормонального фона, но сами по себе они не в силах справиться со столь серьезной патологией.

Лечение поликистоза яичников – это длительный процесс, требующий большого запаса терпения и сил от женщины. Важно регулярно наблюдаться у гинеколога-эндокринолога, вовремя проходить все обследования и не пропускать ни одного этапа терапии. Рекомендуется при восстановлении менструального цикла как можно раньше рожать ребенка. С возрастом заболевание будет прогрессировать. Женщина, не решившаяся стать матерью после завершения терапии, рискует навсегда остаться бездетной.

 

Интересное видео о синдроме поликистозных яичников и подходах к его лечению

 

Наглядно и информативно о поликистозе яичников