Эндометриоз тела матки – это частный случай генитального эндометриоза. Другое его название – аденомиоз. При этой форме патологии происходит разрастание слизистого слоя матки за пределы его нормального расположения. Клетки эндометрия обнаруживаются в мышечном и серозном слоях органа, а на поздних стадиях – выходят за его границы. Заболевание сопровождается нарушением менструального цикла, грозит обильными кровотечениями и может привести к бесплодию.

Лечение эндометриоза матки консервативное и хирургическое. Успех терапии зависит от того, на какой стадии была выявлена болезнь и есть ли сопутствующая патология. На начальных этапах можно обойтись гормональными препаратами, на поздних — справиться с осложнениями без операции не получится. Чем раньше будет обнаружена проблема, тем больше шансов на благополучный исход.

Рассмотрим подробнее, что такое эндометриоз матки, как развивается это заболевание и какие средства применяются для его лечения.

 

Как поражается матка при эндометриозе. Типы заболевания

В МКБ-10 (Международной классификации болезней десятого пересмотра) эндометриоз тела матки обозначен кодом N80.0. Согласно общепринятой клинической классификации он относится к внутреннему генитальному эндометриозу. Его также называют аденомиозом.

Внутренний эндометриоз проявляется в трех разновидностях:

• Диффузный аденомиоз. Происходит равномерное поражение матки с образованием мелких очагов (гетеротопий). Выявляется у 70 % женщин;
• Узловой аденомиоз. Происходит образование отдельных узлов в теле матки. В этой группе иногда выделяют очаговый аденомиоз, когда формируются отдельные небольшие очаги. Встречается в 10 % случаев;
• Смешанный (диффузно-узловой) аденомиоз. На фоне равномерно распределенных гетеротопий определяются локально расположенные узлы. Выявляется у 20 % женщин.

На рисунке схематично представлены различные формы аденомиоза:

По данным медицинской статистики, внутренний эндометриоз встречается у 7-15 % женщин в возрасте 18-45 лет. Патология впервые выявляется в пубертате, но может давать о себе знать и ближе к 35-40 годам после перенесенных родов. Среди женщин, страдающих бесплодием, аденомиоз выявляется в 30-35 % случаев.

Эндометриоз матки проходит 4 стадии своего развития:

• I степень. Патологический процесс не выходит за пределы подслизистого слоя матки;
• II степень. Гетеротопии захватывают мышечный слой (миометрий), но не доходят до серозной оболочки;
• III степень. Эндометриоидные очаги выявляются в серозном (наружном) слое матки;
• IV степень. Гетеротопии выходят за пределы органа, захватывают близлежащие ткани: клетчатку вокруг матки, тазовую брюшину, кишечник, мочевой пузырь, яичники и маточные трубы.

Стадия развития болезни учитывается при постановке диагноза и определении тактики ведения пациентки.

На заметку

По утверждению Международной ассоциации эндометриоза, болезнь редко выявляется на начальных стадиях своего развития. В среднем от момента появления первых симптомов до постановки диагноза проходит 7 лет. На этом этапе процесс обычно выходит за пределы подслизистого слоя и поражает миометрий.

 

Причины появления патологии

Точно неизвестно, почему развивается заболевание. По этому поводу выдвигаются различные теории, но ни одна из них не получила достоверного подтверждения. В научной среде в отношении аденомиоза рассматриваются две основные версии:

• Аденомиоз – это разновидность эндометриоза. Он возникает по тем же законам и имеет те же причины развития, что и наружный эндометриоз (поражение придатков матки и брюшины);

• Аденомиоз – это отдельное заболевание со своими причинами, механизмами и факторами риска.

Ученым пока не удалось прийти к единому мнению, а практикующие врачи выделяют такие возможные причины развития болезни:

• Генетическая предрасположенность. Есть данные о том, что патология передается по наследству;
• Гормональные нарушения. Учитываются избыточный синтез эстрогена и относительная нехватка прогестерона;
• Иммунологические нарушения. Известно, что на фоне эндометриоза активируется B-звено иммунитета и подавляется T-звено. Нарушается апоптоз – естественная гибель клеток, и происходит бесконтрольный рост тканей;
• Рефлюкс менструальной крови. Заброс крови во время месячных увеличивает риск развития болезни (по последним данным, этот фактор не играет существенной роли в появлении очагов эндометриоза);
• Овуляторная теория. По этой версии эндометриоз и другие гиперпластические процессы (миоматоз, гиперплазия эндометрия) возникают на фоне ежемесячного созревания яйцеклетки. Овуляция запускает рост клеток слизистого слоя матки для подготовки к возможной беременности. При этом растут и гетеротопии – эндометриоидные очаги в различных органах.

Согласно современным представлениям, фактором риска развития аденомиоза считаются беременность и инструментальные вмешательства на матке. Исследования показывают, что при вынашивании плода меняется структура слоев органа. Плодное яйцо, внедряясь в стенку матки, повреждает его. Разрастающаяся плацента также разрушает слизистый слой матки. Создаются благоприятные условия для появления очагов эндометриоза.

Если беременность заканчивается абортом или выкидышем с выскабливанием полости матки, эти очаги могут проникнуть в глубину тканей, прорасти в подслизистый и мышечный слой. Так возникает аденомиоз. Вероятность развития болезни выше и в том случае, если выскабливание полости матки было сделано спустя 1-1,5 года после перенесенных родов (при повторной беременности). Нормально протекающая беременность без последующего аборта или выкидыша (в том числе в течение ближайших двух лет) не считается фактором риска.

 

Механизм развития болезни

Если говорить доступным языком, эндометриоз – это такое состояние, при котором клетки слизистого слоя матки (эндометрия) разрастаются за его пределами. Они выявляются там, где их не должно быть. В случае с аденомиозом очаги (гетеротопии) обнаруживаются в мышечном и серозном слоях матки. Определить такие изменения можно при проведении УЗИ.

Очаги эндометриоза ведут себя точно так же, как и нормальные ткани слизистого слоя матки. Они чувствительны к влиянию гормонов гипофиза и яичников. В первую фазу цикла они кровоточат, далее уменьшаются в размерах и вновь увеличиваются перед очередной менструацией. Отхождение крови сопровождается развитием асептического воспаления (без участия патогенных микроорганизмов). Воспаление приводит к появлению боли и других характерных симптомов эндометриоза.

Аденомиоз – это хроническое прогрессирующее заболевание. Гетеротопии ежемесячно изменяются и кровоточат, и с годами ситуация становится только хуже. В репродуктивном возрасте затормозить рост очагов может только беременность. Пока женщина вынашивает ребенка, очаги не растут. Но стоит менструальному циклу восстановиться, как гетеротопии снова увеличиваются в размерах, разрастаются и захватывают новое пространство.

Эндометриоз тела матки – это доброкачественное заболевание, но очаги способны метастазировать. И если умеренно выраженный аденомиоз захватывает только матку, то при прогрессировании болезни очаги определяются в полости таза. Гетеротопии прорастают в глубину тканей и распространяются по всему доступному пространству. При длительном течении болезни очаги выявляются за пределами репродуктивных органов – в кишечнике и мочевыводящих путях.

Факторы, влияющие на течение болезни:

• Беременность. При гестации очаги не растут, болезнь не прогрессирует;
• Период лактации. Пока женщина кормит грудью, менструаций нет или они идут нерегулярно. Чем больше промежуток между менструациями, тем дольше женщина защищена от прогрессирования болезни;

• Прием гормональных препаратов. Пока женщина принимает комбинированные оральные контрацептивы, болезнь не развивается. КОК тормозят рост очагов на начальных стадиях, но могут быть неэффективны в запущенных случаях. Принимать оральные контрацептивы можно годами. Схожим эффектом обладают и другие гормональные средства (гестагены, агонисты гормонов гипофиза), но они назначаются коротким курсом на 3-9 месяцев;
• Введение внутриматочной гормональной спирали. Мирена ставится на 5 лет и предупреждает разрастание очагов в матке.

Неизвестно, как влияет на течение болезни прием растительных препаратов, обладающих схожим действием с гормонами. Несмотря на имеющиеся положительные отзывы, эффективность народных средств в лечении этой болезни научно не доказана, серьезных исследований по этому вопросу не проводилось.

 

Клиническая картина

Признаки внутреннего эндометриоза зависят от стадии развития болезни:

• На начальных этапах (I-II стадия) отмечаются нарушения менструального цикла. Месячные становятся обильными, длительными и болезненными. Болевой синдром возникает за 1-2 дня до конца цикла и сохраняется до завершения ежемесячных выделений. В этот же период появляются темно-коричневые скудные выделения из половых путей;
• На поздних этапах (III стадия) сохраняются нарушения менструального цикла. Болевой синдром усиливается, обычно требуется прием анальгетиков и спазмолитиков. Боль может сохраняться и вне менструации. Возможно развитие маточных кровотечений – как исхода обильных месячных или в середине цикла;
• На завершающем этапе (IV стадия) процесс переходит на соседние органы. Болевой синдром становится постоянным, усиливается во время менструации. При поражении мочевыводящих путей появляется боль при мочеиспускании, кровь в моче. Эндометриоз кишечника сопровождается нарушением стула, появлением крови в испражнениях.

Задержка менструации для эндометриоза тела матки не характерна. Если есть такой симптом, нужно искать иную причину.

Клинический случай

Женщина, 37 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на обильную менструацию. В анамнезе две беременности – одни роды, один самопроизвольный выкидыш. Месячные начались 8 дней назад, но на момент поступления в стационар не прекратились. Пациентка отмечает, что менструации всегда болезненные, обильные и длятся по 6-7 дней, но в этот раз они были особенно сильными. На 8-й день ситуация ухудшилась: выделения увеличились, боли внизу живота стали сильнее. Из истории болезни выяснилось, что 7 лет назад пациентке был поставлен диагноз: аденомиоз II степени. Были назначены комбинированные оральные контрацептивы (Жанин), которые пациентка принимала год, после чего самостоятельно отменила. В отделении был проведен хирургический гемостаз – выскабливание полости матки под контролем гистероскопии. Полученный материал был направлен на гистологическое исследование, диагноз подтвердился. После выписки рекомендовано наблюдение у гинеколога, прием гормональных препаратов для подавления очагов эндометриоза.

Эта история хорошо показывает, как обычно развивается эндометриоз. Заболевание манифестирует в молодом возрасте, нередко после родов или аборта. В первые годы женщину беспокоят только обильные и болезненные менструации, других симптомов патологии нет. Нередко пациентка может благополучно зачать и выносить ребенка. Без лечения болезнь прогрессирует, месячные становятся все более длительными, нарастает болевой синдром. Однажды неизбежно возникает маточное кровотечение, требующее хирургического вмешательства. Если начать терапию вовремя, можно затормозить этот процесс и избежать развития осложнений.

 

Как распознать поражение тела матки

Схема диагностики:

• Гинекологический осмотр. При бимануальном исследовании определяется увеличенная шарообразная матка. При узловой форме аденомиоза матка становится бугристой;
• Ультразвуковое исследование. По характерной эхокартине можно поставить точный диагноз, определить форму патологии, выявить сопутствующие заболевания;

• Гистероскопия. При осмотре полости матки под увеличением хорошо видны изменения ее слизистого слоя, определяются эндометриоидные ходы;
• Гистологическое исследование. Биопсия эндометрия позволяет отличить эндометриоз от других патологических процессов в матке;
• Лапароскопия. Показана на IV стадии болезни, когда процесс выходит за пределы органа. Используется также при сочетанном поражении матки, придатков, брюшины и развитии наружного эндометриоза.

Ультразвуковые признаки эндометриоза тела матки:

• При диффузной форме увеличен передне-задний размер матки. В толще матки определяются множественные эхонегативные и эхопозитивные включения величиной до 5 мм. Границы эндометрия и миометрия неровные, зазубренные;
• При узловой форме матка может оставаться нормальных размеров. В толще органа определяются отдельные узлы округлой или неправильной формы без капсулы. Могут выявляться полости величиной до 3 см, заполненные кровью.

Гистероскопические признаки внутреннего эндометриоза:

• I стадия. В слизистом слое матки определяются эндометриоидные ходы. Рельеф эндометрия не изменен. При контрольном выскабливании стенки матки обычной плотности;
• II стадия. В эндометрии видны ходы, участки мышечной ткани. Рельеф слизистой оболочки неровный. При выскабливании стенки матки ригидные, плохо растягиваются;
• III стадия. В эндометрии хорошо прослеживаются ходы, выбухания слизистой оболочки. Рельеф сильно изменен. При выскабливании стенки матки плотные, слышится скрип.

IV стадия при гистероскопии не определяется – процесс выходит за пределы матки. Обследование дополняется диагностической лапароскопией

На заметку

Аденомиоз нередко сочетается с другими болезнями репродуктивной системы. При обследовании выявляется миома матки, гиперпластический процесс и полипы эндометрия, кисты яичников, эндометриоз шейки матки. При этих заболеваниях состояние женщины ухудшается, расширяются показания для хирургического лечения.

 

Опасные последствия внутреннего эндометриоза

Эндометриоз – это медленно и неизбежно прогрессирующее заболевание. Без лечения он грозит развитием осложнений:

• Хронический болевой синдром. На начальных стадиях дискомфорт возникает только перед менструацией и во время нее. В дальнейшем боль становится постоянным спутником женщины;
• Маточные кровотечения. Возникают на фоне обильной менструации или в другие дни цикла. Угрожают жизни женщины;
• Хроническая анемия. Возникает на фоне обильных месячных, при маточных кровотечениях. Сопровождается общей слабостью, снижением работоспособности, ухудшением внимания и памяти;
• Спаечный процесс. При распространении процесса на органы таза в них образуются спайки. Соединительнотканные тяжи становятся причиной хронического болевого синдрома, ведут к бесплодию;

• Малигнизация. Нет достоверных данных о том, что эндометриоз перерождается в рак. Но известно, что на фоне этой патологии растет риск развития других злокачественных опухолей, в том числе тела матки;
• Бесплодие. Возникает на фоне гормональных нарушений, иммунологических расстройств и спаечного процесса. Нередко зачатие ребенка возможно только после гормонального подавления очагов эндометриоза;
• Невынашивание беременности. Измененный эндометрий препятствует полноценной имплантации. Плодное яйцо не может внедриться в стенку матки, и происходит выкидыш. Прерывание беременности возможно и на более поздних сроках за счет развития осложнений: плацентарная недостаточность, предлежание плаценты и др.;
• Внематочная беременность. Спаечный процесс в маточных трубах препятствует продвижению плодного яйца. Эмбрион прикрепляется к стенке трубы, но неизбежно погибает спустя 6-8 недель. Вынашивание беременности вне полости матки невозможно.

Риск развития осложнений повышается в III-IV стадии болезни и при наличии сочетанной патологии.

 

Всегда ли нужно лечить эндометриоз тела матки?

Эндометриоз – это заболевание, которое практически всегда требует лечения. Наблюдательная тактика оправдана лишь при малых формах патологии. Если женщину ничего не беспокоит, нет нарушений менструального цикла и хронической боли, можно обойтись без терапии. Рекомендуется ежегодно проходить обследование у гинеколога, делать УЗИ органов таза и контролировать развитие процесса. Если ситуация ухудшается, появляются симптомы болезни, показано консервативное или хирургическое лечение.

Эндометриоз не проходит самостоятельно в репродуктивном возрасте. Пока яичники работают, болезнь будет прогрессировать. Очаги могут рассосаться только в менопаузе. Но если спустя 2-3 года после последней менструации определяются гетеротопии в матке, показано хирургическое лечение.

 

Принципы консервативного и хирургического лечения аденомиоза

Выбор метода лечения зависит от стадии развития болезни, наличия сопутствующей патологии, возраста женщины и иных факторов.

В репродуктивном периоде приоритет отдается медикаментозным методам терапии. Назначаются такие гормональные препараты:

• Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона. Снижают выработку собственных гормонов до уровня менопаузы. Существенно подавляют рост очагов за 3-6 месяцев. Часто вызывают побочные реакции, повышают риск развития остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний. Назначаются на фоне терапии прикрытия (используются эстрогенсодержащие средства в низких дозах);
• Комбинированные оральные контрацептивы. Назначаются минимум на 3 месяца, максимальный срок не ограничен. Подавляют рост очагов на время лечения. Используются по стандартной схеме (один цикл приема + 4-7 дней перерыва) или в пролонгированном режиме (3 цикла приема непрерывно). Применяются преимущественно препараты с диеногестом (Жанин, Силуэт, Клайра);
• Гестагены. Назначаются на 3-9 месяцев. Используются обычно по непрерывной схеме. Применяются препараты на основе диеногеста (Визанна) и другие средства (Дюфастон, Норколут). Практикуется применение внутриматочной системы Мирена на 5 лет.

Гормональные препараты временно подавляют рост гетеротопий, и после завершения курса терапии болезнь может вернуться. Они применяются как самостоятельное средство, при подготовке к операции, в послеоперационном периоде и при планировании беременности.

В дополнение к гормональным препаратам назначаются обезболивающие средства. Используются спазмолитики и нестероидные противовоспалительные препараты. Однако длительное применение таких средств не рекомендуется. Они назначаются обычно во время менструации для снятия боли.

В возрасте, близком к естественной менопаузе (40-50 лет), и после наступления климакса чаще используются хирургические методы лечения:

• Аблация эндометрия. Слизистый слой матки иссекается под контролем гистероскопии. После удаления эндометрия репродуктивная функция не восстанавливается;
• Удаление эндометриоидных узлов. Проводится при узловой форме аденомиоза, когда очаги можно убрать хирургически. Выполняется лапароскопическим доступом;
• Гистерэктомия. Удаление матки показано на III-IV стадии развития болезни, при рецидивирующих маточных кровотечениях, сочетании с миомой и гиперплазией эндометрия, в постменопаузе.

Радикальные методы лечения при аденомиозе применяются редко и только тогда, когда иными путями решить проблему нельзя. И до тех пор, пока матка остается, сохраняется риск прогрессирования и рецидива болезни. Чтобы этого избежать, важно не только принимать препараты строго по инструкции, но и обязательно изменить образ жизни:

• Отказаться от тепловых процедур во время менструации. Посещение сауны, бани, солярия усиливает кровотечение. При рецидивирующих маточных кровотечениях тепловые процедуры запрещены в любой день цикла;

• Не заниматься тяжелым физическим трудом и спортом. Разрешены умеренные нагрузки, аквааэробика, йога;
• Половая жизнь разрешена, но только не во время менструации и не на фоне начинающегося кровотечения;
• Если женщина не планирует беременность, лучшим вариантом предохранения станут КОК. Они не только препятствуют незапланированному зачатию ребенка, но и тормозят развитие очагов эндометриоза;
• Влияние диеты на течение болезни не доказано. Некоторые специалисты рекомендуют исключить из рациона продукты, усиливающие выработку эстрогена: сою, бобовые, семена льна, кофе, хмель, определенные овощи (морковь, белокочанная капуста), фрукты (цитрусовые), ягоды (виноград, клубника, черника).

Планировать беременность обычно можно спустя 6 месяцев после хирургического лечения (удаления узлов) или сразу после отмены гормональных препаратов. Перед зачатием ребенка нелишним будет пройти контрольный осмотр у гинеколога.

 

Профилактика заболевания

Не существует методов, позволяющих гарантированно предупредить развитие болезни. Можно только снизить риск ее появления, соблюдая некоторые правила:

• Своевременное рождение ребенка (25-35 лет);
• Длительное кормление грудным молоком (не менее 6 месяцев);
• Лечение заболеваний органов таза до развития осложнений;
• Отказ от абортов;
• Бережное ведение родов.

Прогноз при эндометриозе зависит от того, как быстро будет выявлена патология – на какой стадии развития. Обнаружить болезнь можно при регулярных осмотрах у гинеколога. Всем женщинам вне зависимости от наличия жалоб рекомендуется посещать врача один раз в год. При своевременном выявлении и лечении эндометриоза тела матки можно сохранить репродуктивное здоровье и избежать развития осложнений.

 

Все об аденомиозе: виды, причины возникновения, симптоматика, лечение

 

Полезное видео об аденомиозе: на частые вопросы отвечает акушер-гинеколог Роман Котенко