Эндометриоз – хроническое заболевание, влияющее на работу репродуктивных органов и нередко препятствующее зачатию ребенка. По данным медицинской статистики, заболевание составляет около 10% всей гинекологической патологии и выявляется у 30% женщин с бесплодием. Наибольшие функциональные изменения возникают при глубоком инфильтративном эндометриозе с поражением матки, придатков и соседних органов таза. Малые поверхностные формы патологии не опасны и не мешают реализации репродуктивной функции.

Лапароскопия при эндометриозе – один из ключевых методов решения проблемы. Во время операции можно удалить патологические очаги на органах таза, рассечь спайки и создать условия для зачатия ребенка. После хирургического вмешательства нормализуется менструальный цикл и уходит боль. В комплексе с последующей гормональной терапией лапароскопическая операция избавляет женщину от симптомов болезни, препятствует ее прогрессированию и рецидиву.

Рассмотрим подробнее, как проходит операция по удалению очагов эндометриоза и в чем преимущества лапароскопии перед другими методами лечения.

 

Что такое лапароскопия: ее преимущества и недостатки

Лапароскопическая операция – это хирургическое вмешательство, которое проводится через небольшие проколы брюшной стенки с использованием специального эндоскопического оборудования. Она имеет преимущества перед классической полостной операцией (лапаротомией):

• Лапароскопическое удаление эндометриоидных очагов проводится без вскрытия брюшной полости. Все манипуляции выполняются через проколы;
• Длительность операции меньше, чем при полостном вмешательстве. В среднем лапароскопия при эндометриозе длится 40 минут – 1,5 часа. Воздействие наркоза на организм пациентки меньше, чем при лапаротомии;
• Хороший косметический эффект: после операции не остается рубца, есть только малозаметные следы от проколов (3-5 мм);

• Меньший риск развития осложнений: кровотечения, инфицирования раны, спаечного процесса;
• Меньшая кровопотеря во время операции;
• Минимальная травматизация органов брюшной полости и таза, в том числе здоровых (не задетых эндометриозом);
• Быстрое восстановление после операции. На 3-5-е сутки женщина может быть выписана, на 7-14-е способна вернуться к работе, спустя 3 месяца – зачать ребенка (при отсутствии осложнений).

Лапароскопическая операция – золотой стандарт в лечении наружного эндометриоза. Она позволяет убрать труднодоступные очаги, затормозить прогрессирование болезни и избавить женщину от неприятных симптомов: тазовых болей и нарушения менструального цикла. Полостная операция при эндометриозе применяется только для радикального вмешательства (удаления матки).

На заметку

Показания к операции и выбор доступа определяется врачом. В ряде случаев лапароскопическое вмешательство технически невозможно, и тогда приходится идти на лапаротомию.

Недостатки эндоскопической операции:

• Требуется специальная техника и обученный персонал. Не в каждой государственной больнице есть врачи-гинекологи, владеющие техникой лапароскопии;
• Трубка лапароскопа не столь гибкая, как руки хирурга, и объем некоторых манипуляций ограничен;
• Нет контакта тканей с руками хирурга, что создает некоторые сложности в диагностике. Например, нельзя определить плотность опухолевых тканей;
• Нет возможности одномоментно оценить состояние органов таза. Хирург видит только небольшое пространство через лапароскоп и должен оценивать структуры таза поэтапно;
• Лапароскопия технически затруднена при выраженном спаечном процессе и большом количестве подкожно-жировой клетчатки на животе.

Стоимость лапароскопической операции при эндометриозе в частных клиниках Москвы составляет 80-120 тысяч рублей. Цена зависит от сложности вмешательства. В регионах такая процедура выйдет в 50-100 тысяч рублей. В государственных учреждениях операция проводится бесплатно для пациентки по полису ОМС на базе гинекологических стационаров.

 

Показания для лапароскопической операции при эндометриозе

Диагностическая лапароскопия проводится для выявления очагов эндометриоза на органах малого таза. Показания для операции:

• Хроническая боль внизу живота, пояснице, паховой области. Такая боль плохо купируется анальгетиками, усиливается перед менструацией или сохраняется постоянно вне зависимости от фазы цикла;

• Нарушения менструального цикла: задержка месячных, обильные и длительные выделения, межменструальные кровотечения;
• Бесплодие – невозможность зачать ребенка в течение 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции;
• Невынашивание беременности – 2 и более самопроизвольных выкидыша.

Лечебная лапароскопия проводится в таких ситуациях:

• Наружный эндометриоз: поражение яичников, маточно-крестцовых связок, брюшины, кишечника, мочевого пузыря, ретроцервикальная форма;
• Внутренний эндометриоз (аденомиоз) IV степени при распространении процесса на органы таза;
• Заболевание протекает с выраженной клинической симптоматикой: хронические тазовые боли, нарушения менструального цикла, маточные кровотечения;
• Планирование беременности на фоне распространенного эндометриоза;
• Бесплодие или невынашивание беременности при выявленной патологии;
• Отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 6-12 месяцев;
• Непереносимость гормональных препаратов, применяющихся для лечения эндометриоза;
• Сочетание эндометриоза с субсерозной миомой матки, кистой или опухолью яичника и другой патологией, требующей хирургического вмешательства.

Определить, нужна ли операция или можно обойтись консервативными методами лечения, сможет гинеколог после полного обследования пациентки.

 

Всегда ли эффективна операция и возможен ли рецидив?

Вовремя проведенная операция – это возможность для женщины жить полноценной жизнью и восстановить репродуктивную функцию. На фоне лечения ожидается:

• Нормализация менструального цикла;
• Уменьшение или полное купирование болевого синдрома;
• Улучшение сексуальной жизни за счет устранения диспареунии (боли во время полового акта);

• Восстановление фертильности. Появляется возможность зачать и выносить ребенка.

Положительный эффект от операции не сохраняется навсегда. Во время лапароскопии врач только механически удаляет очаги эндометриоза – прижигает гетеротопии. Он также иссекает спайки, которые мешают продвижению яйцеклетки и плодного яйца в полость матки. На причину развития болезни операция не влияет. Остаются изменения гормонального фона, иммунные нарушения и иные факторы, которые ведут к развитию эндометриоза. Возможен рецидив патологии спустя несколько лет.

Важно знать

Если женщина планирует беременность, ей не стоит откладывать зачатие ребенка более чем на 6-12 месяцев. Лучшие результаты замечены, если беременность наступает в течение года после лапароскопии. Спустя 12-24 месяца растет риск рецидива патологии, и может потребоваться повторная операция.

 

Противопоказания к оперативному вмешательству

Эндоскопическая операция не выполняется при таких состояниях:

• Декомпенсированная легочная и сердечная недостаточность – высок риск развития осложнений после наркоза;
• Патология свертывающей системы крови с обильными кровотечениями (гемофилия);
• Инфекционные заболевания в острой стадии;
• Злокачественные опухоли в терминальной стадии;
• Выраженный спаечный процесс в полости таза;
• Ожирение III-IV степени.

Последние два случая являются относительными противопоказаниями. Тактика определяется индивидуально исходя из возможностей техники и хирурга.

Если врач не берется за операцию, значит, для этого есть объективные причины. В этом случае нужно искать иные методы лечения болезни или обратиться к другому специалисту.

 

Подготовка к хирургическому лечению

Перед оперативным лечением эндометриоза нужно пройти обследование:

• Общеклинические анализы крови и мочи;
• Биохимический анализ крови;
• Коагулограмма, по показаниям – гемостазиограмма;
• Тесты на инфекции: ВИЧ, сифилис, вирусные гепатиты;
• Определение группы крови и резус-фактора;
• Оценка состояния половых путей: мазок на флору, бактериологический посев;
• УЗИ органов таза;
• ЭКГ;
• Консультация терапевта.

По показаниям проводится кольпоскопия (при подозрении на эндометриоз шейки матки), гистероскопия (при выявлении аденомиоза).

Операция при эндометриозе проводится на 5-7-й день цикла (допускается до 20 дня). В менопаузу хирургическое вмешательство выполняется в любой день.

Общие принципы подготовки:

• Прекратить прием медикаментов, влияющих на свертывающую систему крови, за неделю до операции (по согласованию с врачом);
• За 3 дня до вмешательства исключить из рациона продукты, усиливающие брожение в кишечнике и образование газов;
• Накануне вечером сделать очистительную клизму;
• Последний прием пищи – за 12 часов до операции;
• В день операции нельзя есть и пить;

• Для хирургического вмешательства стоит подготовить компрессионные чулки. Они надеваются на ноги утром в день операции и защищают от тромбоза вен нижних конечностей.

 

Техника выполнения операции

Этапы лапароскопии:

1. Обработка операционного поля раствором антисептика;
2. Создание доступа к органам таза – разрез кожи живота в трех местах. Величина отверстия не более 5 мм;
3. Создание пневмоперитонеума – нагнетание газа в полость таза;
4. Введение эндоскопического инструмента;
5. Ревизия органов таза – визуальная оценка, выявление патологических образований, спаек. Осматривается матка, внимание уделяется яичникам и сформировавшимся эндометриоидным кистам. Оценивается состояние маточных труб, прямой кишки, аппендикса, сальника, мочевого пузыря и мочеточников. Выявляются изменения на крестцово-маточных связках, в позадиматочном и переднематочном пространстве;
6. Определение очагов эндометриоза. Это могут быть красные или синюшные округлые образования, папулы, геморрагические пузырьки, звездчатые рубцы и др.;
7. Иссечение эндометриоидных гетеротопий в пределах здоровых тканей. Ложе коагулируется электрическим током. После прижигания кровотечение останавливается. Отдельные мелкие очаги коагулируются электротоком или лазером;
8. Удаление эндометриоидных кист яичника, резекция кишечника (по показаниям);
9. Иссечение спаек на органах таза;
10. Извлечение инструмента, ушивание раны.

Особенности лапароскопического лечения эндометриоза:

• Объем операции нередко определяется только после проникновения в полость таза. В ходе УЗИ и иных неинвазивных методов исследования не всегда можно в полной мере оценить состояние тазовых органов и степень их поражения гетеротопиями;
• При выявлении эндометриоидной кисты яичника возможно ее иссечение в пределах здоровых тканей или резекция яичника (удаление части органа). При повторных вмешательствах и сниженном овариальном резерве проводится прижигание только видимых гетеротопий на поверхности кисты с сохранением ее капсулы. Крупные образования – повод для овариоэктомии (удаления всего яичника). Органосохраняющие операции проводятся в репродуктивном возрасте. В менопаузу чаще выполняется овариоэктомия;

• При аденомиозе III-IV степени с поражением серозного покрова матки и переходом процесса на соседние органы возможно удаление отдельных очагов (при узловой форме патологии). В позднем репродуктивном возрасте и менопаузу может быть предложено удаление матки;
• При ретроцервикальном эндометриозе довольно сложно провести органосохраняющую операцию. В этой ситуации очаги распространяются на крестцово-маточные связки, заднюю стенку влагалища, кишечник, мочеточники. Возможно прижигание и иссечение отдельных очагов, устранение спаек. При выраженном патологическом процессе предлагается резекция кишечника, удаление матки.

Как часто можно делать лапароскопию? Никаких четких критериев нет, но редко проводится более 2-3 органосохраняющих операций. Эффективность каждого последующего вмешательства ниже, а риск осложнений – выше.

 

Возможные осложнения после лапароскопии

Негативные последствия:

• Кровотечение. Возникает во время операции или вскоре после ее завершения. Сопровождается резким ухудшением состояния женщины вплоть до гиповолемического шока;
• Инфицирование раны. При лапароскопии возникает редко. Может быть результатом сопутствующего воспалительного процесса в органах таза;
• Спаечная болезнь. Любая операция – это травматизация органов таза. При вмешательстве возможно развитие спаечного процесса, что приводит к появлению хронической боли внизу живота и грозит бесплодием;

• Снижение овариального резерва. Возможно при операции по поводу эндометриоидной кисты яичника, особенно у женщин старше 35 лет. При иссечении кисты можно повредить здоровые ткани – источник фолликулов, и их количество уменьшится. Фолликулы не восстанавливаются, и при истощении их запаса беременность невозможна.

Применение современного оборудования и постоянное повышение мастерства хирургов позволяют снизить риски операции к минимуму.

 

Реабилитационный период: как восстановиться после операции

В раннем послеоперационном периоде женщины жалуются на появление боли внизу живота и области швов. По отзывам, боль меньше, чем после полостной операции, но все равно требует приема анальгетиков. Неприятные ощущения сохраняются до 3 дней, после чего постепенно стихают. Слабая тянущая боль может оставаться до двух недель.

В первые трое суток после лапароскопии появляются кровянистые выделения из половых путей. В дальнейшем выделения уменьшаются и исчезают. Не должно быть желтых, зеленых выделений, сопровождаемых зудом и неприятным запахом – это признак инфекционного процесса в половых путях.

Температура тела в первые сутки после операции остается в пределах 37,5 градусов. Спустя 3 дня температура нормализуется.

Важно знать

Если боль внизу живота или области швов усиливается, повышается температура тела или развивается кровотечение, нужно срочно обратиться к врачу и исключить развитие осложнений.

Чтобы послеоперационный период протекал без осложнений, нужно соблюдать рекомендации:

• Не поднимать тяжести и не перенапрягаться, но и не оставаться без движения. Ранняя активизация – лучшая профилактика спаечного процесса;
• Не перегреваться, не посещать сауну, баню, не плавать в бассейне и водоеме;

• Соблюдать половой покой;
• Следить за рационом. Быстрее восстановиться помогает белковая пища, естественные витамины в овощах и фруктах. Нужно отказаться от тяжелой и газообразующей пищи до восстановления работы кишечника;
• Следить за интимной гигиеной и пользоваться мягкими средствами для подмывания.

Ограничения сохраняются на 3-4 недели – до контрольного визита к врачу. После осмотра, если не будет выявлено осложнений, можно вернуться к привычному ритму жизни.

После проведенной лапароскопии назначаются гормональные препараты. Они подавляют рост оставшихся очагов и препятствуют рецидиву заболевания. Пить гормоны для профилактики повторного развития эндометриоза следует не менее 3 месяцев. Назначаются препараты из разных групп: агонисты гонадотропин-рилизинг гормона, комбинированные оральные контрацептивы, гестагены.

Больничный после лапароскопии выдается на 2-4 недели. Контрольное УЗИ проводится через месяц и далее на 3, 6, 12-й месяц. При развитии осложнений тактика ведения пациентки меняется.

 

Планирование беременности после лапароскопии

При хорошей реабилитации менструальный цикл восстанавливается спустя 2-4 недели. Обычно месячные приходят в срок или задерживаются на несколько дней. Реже возникает задержка менструации до 2 месяцев. В этом случае нужно сделать контрольное УЗИ и убедиться в отсутствии осложнений. Если патологии не выявлено, нужно просто ждать восстановления менструального цикла.

Планировать беременность можно спустя 3-6 месяцев после лапароскопии. Возможно естественное зачатие ребенка или путем ЭКО. Выбор тактики зависит от овариального резерва, возраста женщины, сопутствующей патологии и иных факторов.

Оценка овариального резерва после лапароскопии проводится с помощью анализа крови на антимюллюров гормон. Норма АМГ – более 1 нг/мл. Он является индикатором функционирования яичников. Снижение АМГ говорит об истощении запаса фолликулов. Шансы на зачатие ребенка уменьшаются.

 

Можно ли обойтись без операции?

Лечение эндометриоза может быть не только оперативным. На начальных стадиях развития болезни допускается прием гормональных препаратов. Они подавляют рост гетеротопий и препятствуют прогрессированию болезни. Но в ряде случаев без операции не обойтись. Там, где не справляются гормоны, на помощь приходит хирургическое вмешательство.

Важно знать:

• Гормональная терапия дает временный эффект. После завершения курса лечения возможен рецидив болезни;
• Негормональные препараты не влияют на рост очагов эндометриоза, а только снимают симптомы;
• Народные средства применяются только в комплексе с гормональными препаратами. Они не могут стать альтернативой операции.

Удаление очагов эндометриоза возможно не только лапароскопическим путем. Гетеротопии на шейке матки и в ее полости удаляются через влагалище. Очаги другой локализации трансвагинально не иссекаются.

Лапароскопия в сочетании с гормональной терапией – это основа лечения эндометриоза и лучшая профилактика прогрессирования болезни. Вовремя проведенная операция позволяет избежать развития осложнений, восстановить репродуктивную функцию и улучшить общее состояние женщины.

 

Эндометриоз: диагностика и лечение с помощью лапароскопии

 

Видео лапароскопической операции по поводу эндометриоза с пояснениями специалиста