Выбор доступа при хирургическом вмешательстве – непростая задача. Ответ зависит от многих факторов – локализации и размера опухоли, сопутствующих заболеваний, опыта хирурга и технического оснащения клиники. Иногда можно убрать узлы лапароскопически – через небольшие разрезы, порой не обойтись без полостной операции. В статье рассмотрим, как оперируют миому матки.

 

Миомэктомия

Миомэктомия предполагает удаление только миоматозных узлов с сохранением матки. Выбор доступа будет зависеть от локализации и размера опухоли.

Субмукозные узлы 0-II типа по FIGO, растущие в полости матки, удаляют трансвагинальным доступом. Для иссечения миомы используют моно- или биполярный резектоскоп или внутриматочный морцеллятор. Одномоментно можно удалить узел величиной до 6 см. Большую или глубоко расположенную субмукозную миому (II тип по FIGO) резецируют в два этапа. Между хирургическим вмешательством назначают гормональные препараты – агонисты гонадотропин-рилизинг гормона. Лекарственные препараты уменьшают матку и ускоряют миграцию остатков опухоли.

Важные аспекты:

• Гистероскопическая трансвагинальная миомэктомия может быть альтернативой удалению матки у женщин в постменопаузе. У них в результате естественной инволюции узлы нередко мигрируют в сторону полости матки. Такие образования можно убрать через влагалище;
• В пременопаузальном возрасте можно сочетать гистероскопическую миомэктомию с резекцией эндометрия – но только если женщина не планирует беременность. Это уменьшит кровопотерю при менструации и снизит риск развития маточных кровотечений, особенно если есть сопутствующая патология (аденомиоз, гиперплазия эндометрия);
• Гистероскопическая операция иногда проводится при субсерозных и интерстициальных узлах, расположенных на задней стенке матки или в ее дне. Так можно убрать миомы величиной до 12 см, но с предварительной фрагментацией (разделением опухоли на части);
• Влагалищный доступ подходит для образований, локализующихся в шейке матки.

Единичные субсерозные и интерстициальные узлы целесообразно удалять лапароскопическим доступом – через небольшие разрезы. При наличии технической возможности так можно убрать образования величиной до 20 см. Указанный размер узла является условным пределом – следует учитывать и расположение миомы. В ряде случаев лапароскопическим доступом удается убрать только узлы величиной до 15 см.

Множественные субсерозные узлы можно убрать при лапароскопической операции. Сложнее, если опухоль расположена интерстициально – в глубине мышечного слоя. Здесь не всегда получается подобраться к миоме через небольшие разрезы и приходится идти на открытую операцию.

При сочетании субмукозных и субсерозных узлов лапароскопическую операцию можно сочетать с гистероскопической.

Полостная операция показана:

• При больших субсерозных и интерстициальных узлах – более 20 см;
• При множественных межмышечных образованиях;
• При расположении миомы в труднодоступном для лапароскопии месте.

 

Гистерэктомия

Данные современной доказательной медицины говорят о том, что лучший выбор – это трансвагинальная гистерэктомия, когда матка удаляется через влагалище. Преимущества такой операции:

• Меньшая продолжительность – а значит, не столь значимое воздействие наркоза;
• Ниже кровопотеря – а значит, и риск развития интра- и послеоперационных осложнений.

Условия для гистероскопической (трансвагинальной) гистерэктомии:

• Достаточная подвижность матки и емкость влагалища;
• Величина миомы не более 16 недель;
• Предполагаемая масса опухоли не более 700 г.;
• Нет выраженного спаечного процесса в полости таза;
• Нет необходимости в сочетанной операции на органах таза.

Если нет условия для проведения трансвагинальной гистерэктомии, показана лапароскопическая операция.

Полостная операция проводится в редких случаях – например, при гигантской миоме (более 24 недель).

Выбор доступа для операции определяется индивидуально для каждой пациентки. Кроме локализации и величины миомы, нужно учитывать и технические возможности клиники. Если в штате нет врача, проводящего лапароскопию, и нет оборудования, предлагается полостная операция даже при небольшой миоме матки.