Эндометриоз – хроническая прогрессирующая патология, при которой за пределами слизистого слоя матки выявляются клетки, аналогичные эндометрию. Болезнь выявляется у подростков и женщин репродуктивного возраста, нередко спонтанно регрессирует в климактерическом периоде. Сопровождается нарушением менструального цикла и тазовой болью. Ведет к бесплодию и препятствует вынашиванию плода.

Клиническая картина заболевания различна. Она определяется локализацией патологического процесса и глубиной инфильтрации очагов (гетеротопий) в ткани. Симптоматика зависит и от степени тяжести эндометриоза. Чем большая площадь захвачена гетеротопиями, тем заметнее признаки болезни и выше риск развития осложнений.

 

Классификация эндометриоидных очагов

В гинекологической практике выделяют две формы патологии:

• Генитальный эндометриоз. Гетеротопии обнаруживаются только в репродуктивных органах. Возможно поражение матки, придатков, брюшины, связок, влагалища. Встречается часто – в 95-97% случаев;
• Экстрагенитальный эндометриоз. Очаги выявляются за пределами репродуктивных органов – в кишечнике, мочевыводящих путях, легких, на коже. Изолированный экстрагенитальный эндометриоз встречается редко и составляет не более 3-5% всех случаев.

Гетеротопии при эндометриозе – это очаги скопления клеток эндометрия. Говоря доступным языком, это такая же слизистая оболочка матки, но расположенная не на своем месте.

Эти клетки чувствительны к влиянию половых гормонов. Они увеличиваются в размерах перед очередной менструацией и кровоточат в первые дни цикла. Но поскольку полноценного выхода крови они не имеют, в тканях развивается асептическое воспаление. На этом фоне наблюдаются нарушения менструального цикла, хронические боли и другие симптомы заболевания.

Генитальный эндометриоз принято разделять на две формы:

• Внутренний эндометриоз (аденомиоз) – поражение матки. Гетеротопии выявляются в подслизистом, мышечном и серозном слое органа. Диагностируется в 50-80% случаев. При диффузной форме аденомиоза очаги распространяются равномерно по телу матки. При узловой форме образуются отдельные скопления (узлы);
• Наружный эндометриоз. Очаги обнаруживаются на органах таза, брюшине, во влагалище. Встречается в 20-40% случаев.

Для многих форм эндометриоза разработана собственная классификация по степеням тяжести. В ее основе лежит глубина распространенности процесса и характер поражения тканей. Стадия развития болезни учитывается при подборе тактики лечения.

 

Стадии развития патологии при различной локализации очагов

В практической гинекологии предлагается деление по степеням тяжести для аденомиоза, ретроцервикального эндометриоза и поражения яичников. Остальные формы патологии такой классификации не поддаются.

Стадии развития аденомиоза:

• Стадия 1. Патологический процесс не выходит за пределы подслизистого слоя матки;
• Стадия 2. Гетеротопии распространяются в мышечном слое матки;
• Стадия 3. Очаги эндометриоза доходят до серозной оболочки;
• Стадия 4. В патологический процесс вовлекаются все слои матки, а также кишечник, мочевой пузырь, брюшина.

Классификация эндометриоза яичников:

• Стадия 1. Мелкие точечные гетеротопии выявляются в яичниках и на листках брюшины маточно-прямокишечного пространства. Кистозные полости не образуются;
• Стадия 2. На одном яичнике выявляется киста величиной до 6 см. Обнаруживаются мелкие гетеротопии на брюшине таза. Формируется умеренный спаечный процесс без поражения кишечника;
• Стадия 3. На обоих яичниках выявляются кисты величиной до 6 см. Небольшие гетеротопии обнаруживаются на брюшине. Выраженный спаечный процесс захватывает органы таза и частично кишечник;
• Стадия 4. На обоих яичниках выявляются кисты величиной более 6 см. Гетеротопии переходят на кишечник и мочевой пузырь. Развивается выраженный спаечный процесс.

Классификация ретроцервикального эндометриоза:

• Стадия 1. Гетеротопии не выходят за пределы ректовагинальной клетчатки;
• Стадия 2. Очаги эндометриоза прорастают в стенки влагалища и переходят на шейку матки, распространяются на серозную оболочку кишечника;
• Стадия 3. Гетеротопии переходят на крестцово-маточные связки, захватывают серозный и мышечный слой кишечника;
• Стадия 4. Очаги доходят до слизистой оболочки прямой кишки, захватывают брюшину маточно-прямокишечной области. Формируется спаечный процесс вокруг придатков матки. Нередко выявляются гетеротопии на органах мочевыводящей системы (мочевой пузырь и мочеточники).

Важно знать

Симптоматика заболевания не всегда зависит от стадии его развития. Выраженность боли зачастую определяется степенью инвазии гетеротопий (проникновения в глубину тканей) и их локализацией. Например, боль при ретроцервикальном эндометриозе I-II степени может быть сильнее, чем при аденомиозе III степени. Это объясняется особенностями иннервации различных зон полости таза.

Эндометриоз редко выявляется на начальных стадиях своего развития. Международная ассоциация эндометриоза, проведя опрос среди пациенток с диагностированной патологией, выяснила, что у 21% женщин первые симптомы заболевания появляются до 15 лет. 17% опрошенных заявили, что признаки болезни обнаружили в 15-19 лет, 50% указали возраст 20-25 лет. Диагноз обычно выставляется в возрасте 22-35 лет. Эндометриоз называют упущенным заболеванием. В среднем от манифестации болезни до выставления диагноза проходит 7-8 лет.

 

Начальные этапы развития эндометриоза: I и II стадия

Симптомы эндометриоза на ранних стадиях его развития:

• Аденомиоз проявляется нарушением менструального цикла. В первой стадии развития болезни месячные становятся чуть более обильными и длительными. При прогрессировании патологии менструации длятся до 6-7 дней и более, требуется частая смена впитывающих прокладок. Характерно появление перименструальных выделений – скудных, мажущих, темно-коричневых за 1-2 дня до и после месячных. При второй стадии могут быть межменструальные выделения. Болевой синдром умеренный, локализуется внизу живота и пояснице, возникает за несколько дней до менструации и сохраняется до их завершения;
• Эндометриоз яичников в первой стадии может оставаться бессимптомным. Во второй стадии отмечается слабая и умеренная болезненность внизу живота слева или справа. Боль усиливается накануне менструации. Менструальный цикл может оставаться в пределах нормы;
• Ретроцервикальный эндометриоз дает о себе знать хроническим болевым синдромом уже на ранних стадиях развития болезни. Боль локализуется внизу живота, отдает в крестец, поясницу, влагалище, промежность. В первой и второй стадии боль возникает перед менструацией и стихает после ее завершения. Нередко такая боль принимается за симптом остеохондроза, воспалительного процесса в полости таза и другой патологии.

Важно знать

В гинекологической практике не всегда прослеживается связь между степенью поражения органа и выраженностью боли. Эндометриоидные кисты яичника могут оставаться бессимптомными при величине 5-6 см, тогда как поражение маточно-крестцовых связок приводит к появлению сильной боли даже при минимальном распространении.

Эндометриоз – это серьезное и неизбежно прогрессирующее заболевание. В репродуктивном возрасте невозможно полностью избавиться от патологии. Болезнь будет развиваться, состояние женщины – постепенно ухудшаться.

Факторы, влияющие на течение эндометриоза:

• Беременность. При вынашивании плода гормональный фон меняется, и рост очагов замедляется. Это временное явление – после родов болезнь возвращается;
• Период лактации. Пока женщина кормит грудью, она защищена от рецидива болезни, но лишь до восстановления менструального цикла;
• Прерывание беременности: искусственный аборт и самопроизвольный выкидыш. Гормональный сбой на фоне этих состояний может привести к прогрессированию процесса;
• Прием гормональных препаратов. Некоторые лекарственные средства тормозят развитие болезни, другие ведут к ухудшению состояния;
• Менопауза. При вступлении в климакс уровень половых гормонов падает, очаги регрессируют.

Лечение эндометриоза зависит не только от стадии его развития, но и от локализации патологических очагов. При аденомиозе 1 степени можно обойтись без медикаментозных средств. Если женщина не жалуется на обильные и длительные менструации, не страдает от сильных болей и анемии, можно придерживаться выжидательной тактики. Рекомендуется регулярный ультразвуковой контроль (каждые 6 месяцев) для оценки состояния матки.

При аденомиозе 2 степени симптоматика усиливается, и предлагается гормональная терапия:

• Комбинированные оральные контрацептивы на 3 месяца и более. Могут приниматься в течение нескольких лет, если женщина не планирует беременность;
• Пероральные контрацептивы (влагалищное кольцо НоваРинг). Курс лечения – 6-9 месяцев и более;
• Оральные гестагены (преимущественно на основе диеногеста). Назначаются на 3-9 месяцев;
• Внутриматочная гормональная система Мирена. Ставится на 5 лет.

Эндометриоз яичников в I стадии лечения не требует. Рекомендуется наблюдение, регулярный контроль УЗИ. Могут назначаться КОК и пероральные контрацептивы на длительный срок. Они тормозят прогрессирование болезни и препятствуют росту новых очагов на время приема препарата. Во II стадии гормональная терапия показана при наличии клинической симптоматики: тазовых болей и нарушений менструального цикла.

Хирургическое лечение на начальных стадиях развития болезни проводится по показаниям:

• Эндометриоидная киста яичника величиной более 3 см;
• Эндометриоз яичников с выраженной симптоматикой;
• Ретроцервикальный эндометриоз с сильным болевым синдромом;
• Бесплодие и невынашивание беременности;
• Необходимость дифференциальной диагностики между эндометриомой и другой кистой яичника.

Объем операции определяется индивидуально. Проводится удаление кисты яичника (обычно с сохранением органа), иссечение очагов на брюшине и связках. Операция выполняется лапароскопическим доступом.

При аденомиозе в менопаузу практикуется абляция эндометрия – иссечение слизистого слоя органа. Хирургическое лечение может комбинироваться с приемом гормональных препаратов.

К сведению

Гормональные препараты не позволяют полностью вылечить заболевание. После отмены лекарства болезнь может вернуться. Рецидив возможен и после хирургического лечения. Предлагаемые меры тормозят прогрессирование болезни, устраняют симптоматику, снижают риск развития осложнений и восстанавливают репродуктивную функцию, но не гарантируют полного выздоровления.

 

Запущенные случаи эндометриоза: III и IV стадия

Симптомы эндометриоза на поздних стадиях:

• При аденомиозе третьей стадии менструации становятся обильными и нередко переходят в маточное кровотечение. Появляются межменструальные кровянистые выделения. Боли внизу живота усиливаются во время месячных, могут сохраняться вне менструации. На четвертой стадии поражается кишечник и мочевой пузырь, отмечаются запоры, нарушение мочеиспускания;
• Эндометриоидные кисты яичников в третьей и четвертой стадии дают о себе знать тянущей болью внизу живота. Боль может сохраняться на всем протяжении цикла. При больших образованиях вытесняется функциональная ткань яичника, фолликулы не созревают, овуляция не происходит. На этом фоне меняется менструальный цикл. Возможна задержка месячных с дальнейшим маточным кровотечением;
• Ретроцервикальный эндометриоз в третьей и четвертой стадии проявляется постоянным болевым синдромом. Боль возникает не только во время менструации, но и в другие дни цикла. Она локализуется внизу живота, иррадиирует в поясницу, крестцовую и ягодичную область, в промежность и на бедро. При распространении процесса на органы таза нарушается их функция.

В последних стадиях эндометриоза растет риск развития осложнений:

• Маточные кровотечения;
• Хроническая железодефицитная анемия на фоне кровопотери;
• Нарушение работы кишечника: запоры, кишечная непроходимость;
• Нарушение функции мочевого пузыря: учащенное и болезненное мочеиспускание;
• Хронический болевой синдром, плохо поддающийся медикаментозному лечению;
• Осложнения кисты яичника: разрыв, перекрут, инфицирование.

Наблюдательная тактика при 3 и 4 стадии развития болезни не показана. Назначается консервативное или хирургическое лечение. Практикуется комплексный подход: назначение медикаментов до и после операции.

Консервативная терапия в запущенных стадиях эндометриоза включает прием гормональных препаратов. Приоритет отдается сильным средствам – агонистам гонадотропин-рилизинг гормона (аГн-РГ). Они назначаются на 3-6 месяцев под терапией прикрытия с обязательным ультразвуковым контролем очагов. Допускается прием гестагенов на основе диеногеста (Визанна).

Хирургическое лечение проводится после курса гормональной терапии или до приема препаратов. Без операции в 3 и 4 стадии эндометриоза сложно обойтись. Объем хирургического вмешательства зависит от локализации и распространенности процесса:

• При эндометриозе яичников органосохраняющие операции возможны в репродуктивном возрасте. Проводится удаление кисты с прижиганием отдельных очагов на брюшине. При крупных образованиях и в менопаузу предлагается овариоэктомия – удаление яичника;
• При ретроцервикальном эндометриозе и поражении брюшины проводится иссечение и прижигание гетеротопий лапароскопическим доступом. Если процесс распространяется на кишечник, показана резекция – удаление части органа;
• При узловом аденомиозе возможно иссечение отдельных образований. Диффузная форма при распространении процесса на соседние органы – показание для гистерэктомии (удаления матки).

 

Бесплодие как осложнение эндометриоза

Зачатие и вынашивание ребенка возможно на первой стадии эндометриоза. В дальнейшем возникают препятствия для благополучного течения беременности:

• Иммунологические изменения, приводящие к гибели сперматозоидов в половых путях женщины. Сбой в работе иммунокомпетентных клеток также препятствует полноценной имплантации и ведет к выкидышу;
• Механическая непроходимость маточных труб. Спаечный процесс препятствует продвижению яйцеклетки и зачатию ребенка. При успешном оплодотворении высок риск внематочной беременности, так как плодное яйцо не может попасть в полость матки;

• Гормональные нарушения, препятствующие овуляции. Если яйцеклетка не созревает, беременность невозможна. Ановуляция характерна для эндометриоза яичников.

Планировать беременность рекомендуется после терапии. Нужно уменьшить величину очагов, затормозить развитие болезни и не допустить ее прогрессирования. Только так можно снизить риск осложнений, повысить шансы на благополучное зачатие, вынашивание и рождение ребенка.

 

Схема диагностики заболевания

Степень тяжести эндометриоза определяется после обследования. Выставить диагноз помогает УЗИ, МРТ, гистероскопия и лапароскопия.

Диагностические критерии аденомиоза представлены в таблице:

Критерии по стадиям	УЗИ	Гистероскопия
I стадия	Анэхогенные трубчатые структуры величиной до 1 мм, идущие от эндометрия к миометрию, а также локализующиеся в области базального слоя слизистой оболочки матки. Неравномерное утолщение, зазубренность базального слоя эндометрия. Локальные дефекты эндометрия. Участки повышенной эхогенности (до 3 мм) в миометрии ближе к слизистому слою матки	Рельеф слизистой матки не изменен. Определяются эндометриоидные ходы (открытые или закрытые). При выскабливании стенки матки не изменены
II стадия	Утолщение стенок матки. Очаги повышенной эхогенности в толще миометрия. Округлые анэхогенные образования (2-5 мм) в зоне повышенной эхогенности. Округлые жидкостные образования в миометрии	Неровный рельеф слизистой оболочки. Эндометриоидные ходы, участки разволокненной мышечной ткани. Ригидность и плотность стенок матки при выскабливании
III стадия	Увеличение размеров матки с преимущественным утолщением одной из стенок. Зоны повышенной (больше половины) толщины стенки матки. Анэхогенные включения (2-6 мм) и жидкостные полости в стенке матки. Уменьшение толщины эндометрия во II фазу цикла	Неровный рельеф слизистой оболочки с видимыми выбуханиями на стенке матки. Эндометриоидные ходы, участки разволокненной мышечной ткани. Стенки матки при выскабливании очень плотные, слышен скрип
IV стадия	Распространение процесса за пределы матки

Эхопризнаки эндометриоза яичников:

• Образования величиной 2-7 см с двойным контуром;
• Кисты расположены сзади и сбоку от матки;
• Содержимое кисты однородное, видна мелкодисперсная взвесь средней и высокой эхогенности.

Ультразвуковые признаки ретроцервикального эндометриоза:

• Образования различной эхогенности величиной 0,5-5 см, расположенные под шейкой матки;
• Неровные и нечеткие контуры образований.

Окончательно диагноз наружного эндометриоза выставляется при лапароскопии.

 

Профилактика эндометриоза

Чтобы снизить риск развития болезни, рекомендуется:

• Не откладывать на долгие годы рождение детей;
• Как можно дольше кормить детей грудным молоком;
• Отказаться от абортов;
• Своевременно лечить гинекологические заболевания;
• Принимать гормональные средства только по показаниям и назначению врача.

Для своевременного выявления эндометриоза всем женщинам рекомендуется ежегодно посещать врача вне зависимости от наличия жалоб. Регулярные осмотры и УЗИ позволяют обнаружить болезнь на ранних стадиях и избежать развития осложнений.

 

Интересное видео об эндометриозе: характерные симптомы, локализация очагов и методы лечения заболевания

 

Рассказ пациентки о своем опыте лечения поздней стадии эндометриоза (с комментариями специалиста)