Миома матки – это доброкачественная опухоль, возникающая преимущественно у женщин после 30-35 лет. На развитие образования влияют различные факторы, и особое значение среди них отдается гиперэстрогении – увеличению уровня гормона эстрогена. Под влиянием тех или иных причин миома растет, занимает все большее пространство и провоцирует развитие неприятных симптомов: болей и маточных кровотечений.

Современная классификация предполагает выделение нескольких видов опухоли: по локализации узла и количеству образований в матке, по размерам опухоли и иным критериям. Такой подход позволяет точно выставить диагноз и определиться с тактикой лечения, исходя из конкретного варианта развития болезни.

 

Классификация: какой бывает миома матки

В клинической практике врача-гинеколога используются сразу несколько классификаций, позволяющих точно идентифицировать опухоль и подобрать оптимальную схему терапии. Пациенткам также следует знать основы этой системы, чтобы ориентироваться в выставленном диагнозе и понимать, почему доктор назначает то или иное лечение.

 

Классификация по FIGO

В 2011 году Международная федерация акушерства и гинекологии (The International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO, ФИГО) выделила восемь разновидностей опухоли. Каждый вариант был закодирован определенной цифрой. Результаты представлены в таблице, там же указаны различия между разными типами миомы матки. Более полную информацию об особенностях диагностики и лечения различных миоматозных узлов вы найдете в одной из наших статей.

Код по FIGO	Тип миомы	Описание
	Субмукозная	Подслизистая – на ножке, полностью располагающаяся в полости матки
1		Интерстициальная – выходящая в полость матки более чем на 50%
2		Интерстициальная – выходящая в полость матки менее чем на 50%
3	Другая	Интерстициальная – непосредственно контактирующая с эндометрием – внутренним слоем матки
4		Интерстициальная – располагающаяся только в мышечном слое
5		Субсерозно-интерстициальная – выходящая за пределы матки в брюшную полость менее чем на 50%
6		Субсерозно-интерстициальная – выходящая за пределы матки в брюшную полость более чем на 50%
7		Субсерозная на ножке
8		Специфическая опухоль

Пояснения:

• К категории 8 относят нетипичные виды миомы (например, узел, расположенный в шейке матки);
• Особо выделяют гибридную миому (смешанного типа), когда в процесс вовлечены одновременно эндометрий и серозная оболочка. Такую опухоль обозначают двумя цифрами (например, код 2-5 означает, что узел локализуется в мышечном слое, выходит в полость матки и брюшную полость менее чем на 50%).

На заметку

Классификация FIGO учитывает все международные стандарты и активно применяется врачами, занимающимися эндоскопической диагностикой миомы матки.

 

Топографическая классификация

В практике врача женской консультации большое значение имеет определение вида миомы в зависимости от ее расположения. В РФ далеко не во всех клиниках принято выделять восемь групп миомы матки, и чаще гинекологи пользуются иной схемой. Согласно топографической классификации, существует несколько вариантов расположения узла:

• Субмукозная, или подслизистая опухоль – располагается под внутренним слоем матки. Может выступать в полость целиком, соединяясь с миометрием тонкой ножкой;
• Интерстициальная, или интрамуральная миома – находится в мышечном слое матки, не выходит за его пределы;
• Субсерозная миома – располагается под наружной оболочкой.

Особо выделяют разновидности субсерозной миомы:

• Паразитирующая – находится на органах таза и получает питание от них;
• Интралигаментарная – локализуется между связок матки;
• Педункулярная – на ножке (код 7 по FIGO).

Эта классификация не идеальна, поскольку большинство образований располагаются одновременно и в мышечном, и в подслизистом или субсерозном слое. В этом аспекте схема по FIGO точнее отображает топографию фибромиомы.

Фото субсерозной, субмукозной и интерстициальной миомы матки представлены ниже:

Субмукозные и субсерозные узлы в свою очередь разделяются на группы:

Локализация	Тип	Описание
Субмукозная		Опухоль целиком в полости матки
	1	Более 50% узла находится в полости матки, остальная часть – в мышечном слое
	2	Менее 50% узла находится в полости матки
Субсерозная		Опухоль на ножке – полностью располагается в брюшной полости
	1	Более 50% узла находится в брюшной полости, остальная часть – в мышечном слое
	2	Менее 50% узла находится в брюшной полости

Как видно из таблицы, схема, принятая российскими гинекологами, практически повторяет характеристику миомы по FIGO.

 

Классификация по Тихомирову

В этой схеме учитываются размеры миомы:

• Клинически незначимая – до 2 см;
• Малых размеров – до 2-2,5 см или до 5-6 недель увеличения матки;
• Средних размеров – до 5-6 см или до 12 недель;
• Больших размеров – от 6 см и 12 недель.

Важно знать

Первая и вторая категории принципиально отличаются только по наличию симптомов. При клинически незначимых опухолях никаких проявлений болезни не наблюдается, женщина не предъявляет жалоб и может даже не знать о существовании узла. При миоме малых размеров отмечается появление хотя бы минимальных симптомов в виде нарушения менструального цикла.

Диаметр опухоли и величина матки имеют решающее значение для выбора метода терапии:

• Клинически незначимые миомы лечения не требуют. Врач может порекомендовать женщинам раннего репродуктивного периода (до 35 лет) прием КОК для стабилизации узла, а также в качестве надежного средства контрацепции;
• Опухоли малых размеров лучше поддаются консервативной терапии. На этом этапе они еще чувствительны к гормонам и под их влиянием могут уменьшиться в диаметре;
• При новообразовании средних размеров рассматривается хирургическое лечение как оптимальный вариант решения проблемы. Возможно проведение ЭМА или консервативной миомэктомии. Хирургическое вмешательство обычно сочетается с курсом гормональных препаратов до операции (для уменьшения размеров узлов и снижения кровопотери);
• При узлах больших размеров, вероятно, потребуется удаление матки.

Полезную таблицу размеров миомы в мм и неделях с описанием симптомов и подходов  в лечении вы можете найти в нашей статье.

Определение диаметра опухоли проводится с помощью таких методов:

• Гинекологический осмотр – предварительная оценка размеров матки и выявление крупных узлов;
• УЗИ – основной метод диагностики миомы. Ответы на все волнующие вопросы, связанные с проведением УЗИ, вы получите в статье «УЗИ миомы матки» ;
• МРТ – для топографической оценки опухоли и выявления мелких очагов;
• Эндоскопические методы: гистероскопия и лапароскопия (по показаниям).

Узел измеряется также непосредственно во время операции по его удалению и после получения материала для гистологического исследования.

 

По количеству узлов с учетом их расположения

Большое значение при выборе тактики лечения имеет не только локализация, но и число образований. Известно, что миома матки чаще множественная, и узлы при этом могут располагаться как в подслизистом и субсерозном слое, так и не выходить за пределы миометрия. Важные нюансы лечения множественной миомы мы рассматривали в одной из наших статей. Единичные опухоли встречаются достаточно редко.

Количество узлов влияет на выбор схемы терапии. При единичном образовании проще провести консервативную миомэктомию и гарантированно избавиться от проблемы. В случае множественных узлов методом выбора становится эмболизация маточных артерий. Во время ЭМA проводится закупорка сосудов, питающих опухоль, что приводит к регрессу опухоли без повреждения здоровых тканей.

На заметку

При большом количестве образований принципиальное значение имеет размер доминантного узла: именно на него ориентируются при выборе тактики лечения.

 

По клинической картине

Этот фактор позволяет разделить все миомы на две категории:

• Бессимптомные;
• Протекающие с явной симптоматикой.

Опухоль размерами до 20 мм обычно никак не заявляет о своем существовании. С ростом узла возникают типичные симптомы миомы матки:

• Нарушение менструального цикла по типу менометроррагии (длительные и обильные месячные);
• Маточные кровотечения в любой день цикла. Об опасных последствиях кровотечений при миоме мы писали в одной из предыдущих статей;
• Хронический болевой синдром: дискомфорт внизу живота, в пояснице, промежности.

Выраженность клинических проявлений болезни во многом зависит от количества узлов и локализации опухоли. Субсерозные и множественные интрамуральные миомы чаще дают о себе знать маточными кровотечениями, нарушениями цикла, болью во время менструации. Единичные и некрупные узлы, расположенные в толще мышечного слоя или под серозной оболочкой, долгое время не беспокоят женщину. Большие образования, выходящие в брюшную полость, сдавливают соседние органы и приводят к появлению новых симптомов. Клиника фибромиомы весьма разнообразна, и по одним лишь жалобам женщины сложно выставить диагноз. Для получения общей картины заболевания необходимо сделать УЗИ и пройти иные обследования по назначению врача.

 

По наличию осложнений

Простая неосложненная миома сопровождается только нарушениями цикла и болью, но не дает иных симптомов и не мешает работе других органов, кроме матки. О развитии осложнений говорят при появлении таких признаков:

• Сдавление тазовых органов: прямой кишки и мочевого пузыря;
• Пережатие сосудов, питающих органы таза;
• Некроз опухоли;
• Перекрут ножки образования;
• Рождение миоматозного узла;
• Железодефицитная анемия на фоне частых и/или обильных кровотечений;
• Бесплодие;
• Невынашивание беременности.

Развитие осложнений становится прямым показанием к хирургическому лечению. В случае некроза или перекрута ножки опухоли операция проводится в экстренном порядке, поскольку речь идет о спасении жизни женщины. Более подробно об осложнениях миомы матки и их последствиях можно узнать из статьи: «Чем опасна миома матки, если ее не лечить».

На заметку

Особого внимания заслуживает развитие осложнений при миоме во время беременности. Угроза выкидыша, плацентарная недостаточность и иные проблемы – все это обязательно отражается в диагнозе и учитывается при подборе тактики лечения и выборе метода родоразрешения.

 

Гистологическая классификация

Опухоли матки отличаются между собой и по строению тканей. Анализ проводится после иссечения узла – миомэктомии или же в случае удаления матки. В лаборатории ткани рассекаются и изучаются послойно под микроскопом. По определенным признакам выделяются несколько разновидностей миомы:

• Простая – без существенных особенностей;
• Клеточная – медленно растущая опухоль, в структуре которой преобладают клетки гладких мышц;
• Митотически активная миома характеризуется быстрым ростом, однако этот диагноз может быть выставлен только в том случае, если нет признаков атипии.
• Атипическая – опухоль с подозрением на малигнизацию;
• Причудливая – медленно растущий узел, в тканях которого выявляются дистрофические изменения. Часто обнаруживается при беременности или на фоне применения КОК;
• Эпителиоидная – в структуре миомы есть клетки, похожие на эпителий;
• Липолейомиома – опухоль содержит большое число жировых клеток. Чаще выявляется в менопаузу;
• Миксоидная – отличается большим количеством слизеобразных элементов, характеризуется быстрым ростом;
• Геморрагическая – опухоль с очагами кровоизлияния;
• Сосудистая – миома, в составе которой выявляется множество сосудистых пучков. Требуется дифференциальная диагностика с другими новообразованиями;
• Опухоль с гемопоэтическими элементами.

Из всех морфотипов лучше всего лечению поддаются простая и клеточная миомы. При миксоидной, митотически активной и атипической прогноз не слишком благоприятный. При сосудистых и эпителиальных опухолях показана обязательная дополнительная диагностика – под видом миомы могут скрываться другие заболевания.

Гистологическая верификация имеет значение для оценки прогноза при заболевании. Особого внимания заслуживают признаки перерождения в злокачественную опухоль. В этой ситуации показано дополнительное обследование и, возможно, повторная операция (если матка была сохранена). Лечением саркомы – злокачественной опухоли матки – занимается врач-онколог.

 

Интересное видео о симптомах, диагностике и лечении миомы матки

 

Подробное описание субмукозной миомы матки