Миомэктомия – это максимально комфортный метод удаления опухоли с сохранением репродуктивной функции женщины. Щадящая операция позволяет радикально избавиться от миомы, поэтому на нее охотно соглашаются молодые женщины, планирующие детей в будущем. Применение современных эндоскопических технологий и вовсе выводит миомэктомию на иной уровень, делая процедуру практически бескровной и относительно безопасной. Малоинвазивные операции позволяют женщине довольно быстро восстановиться и вернуться к привычной жизни без существенных ограничений.

В современной гинекологии консервативная миомэктомия является хорошей альтернативой радикальному удалению матки, однако не заменяет других методов лечения. С внедрением в практику ЭМА (эмболизации маточных артерий) энуклеация опухоли уходит на второй план, уступая более комфортным и безопасным методикам. Вместе с тем миомэктомия не теряет своих позиций в лечении одиночных межмышечных образований, субмукозных и субсерозных узлов на ножке, а также в той ситуации, когда иные методы лечения пациентке не доступны.

 

Плюсы и минусы консервативной миомэктомии

Миомэктомия – это энуклеация (вылущивание) опухолевого узла из тканей матки. Это традиционная процедура, относящаяся к органосохраняющим операциям. После завершения всех манипуляций узел иссекается полностью, а матка остается. В дальнейшем женщина, как правило, может зачать, выносить и родить ребенка (при условии, что операция не дала серьезных осложнений или опухоль не выросла снова). О других видах операции читайте в статье: «Удаление миомы матки».

Преимущества консервативной миомэктомии:

• Возможность одномоментного удаления опухоли;
• Сохранение матки и репродуктивной функции;
• Возможность проведения операции не только открытым, но и лапароскопическим доступом;
• Доступность: техникой миомэктомии владеет большинство практикующих гинекологов.

К недостаткам методам можно отнести:

• Вероятность рецидива: по статистике, в течение 5 лет у 70% пациенток снова обнаруживается миома;
• Определенный риск осложнений, как и при любой операции;
• При выполнении миомэктомии лапаротомным доступом на матке остается рубец – показание для планового кесарева сечения;
• Техническая сложность выполнения при множественных интерстициальных миомах.

Окончательный выбор тактики лечения определяется после полного обследования пациентки и оценки всех факторов риска.

 

Показания к проведению операции

Энуклеация опухоли возможна в таких ситуациях:

• Субмукозный (подслизистый узел) на ножке, целиком выступающий в полость матки (тип 0 по классификации FIGO) размерами до 10 см;
• Субмукозная опухоль, частично выступающая в полость матки (тип 1 и 2 по FIGO);
• Субсерозные узлы (в том числе на ножке);
• Интерстициальная миома с небольшим количеством узлов;
• Размеры матки до 12-14 недель;
• Бесплодие или невынашивание беременности на фоне диагностированной миомы (при наличии хотя бы одного узла размерами от 3 см).

До внедрения в практику ЭМА пациенткам с множественной интерстициальной миомой зачастую предлагали радикальное решение – удаление матки. Сегодня эмболизация позволяет гарантированно избавиться от миоматозных узлов с сохранением репродуктивной функции женщины. При множественных образованиях именно ЭМА является методом выбора.

Если эмболизация по тем или иным причинам не доступна (в клинике нет аппаратуры или врача, владеющего методикой), доктор может провести консервативную миомэктомию и при межмышечных миомах, однако исход такой операции не всегда будет благоприятным. Зачастую хирургу приходится иссекать довольно большой участок здоровой ткани, и в дальнейшем травмированная матка не сможет выполнить свою основную функцию – вынашивание плода.

На заметку

Если ЭМА невозможна, а консервативная миомэктомия сопряжена с большими рисками, пациентке, имеющей детей, врач может предложить только один вариант – удаление матки. Технически гистерэктомия более простая операция и к тому же позволяет гарантированно решить проблему.

 

Противопоказания к органосохраняющей операции

Консервативную миомэктомию нецелесообразно проводить в таких ситуациях:

• Размеры матки более 14-16 недель при наличии множественных узлов;
• Нежелание женщины иметь детей в будущем;
• Преклимактерический период и менопауза;
• Подтвержденная саркома матки или подозрение на нее;
• Шеечное расположение узла, когда технически сложно провести миомэктомию без серьезных последствий для пациентки;
• Редицив миомы после проведенной операции;
• Сочетание миомы с гиперпластическим процессом эндометрия и/или аденомиозом, когда иные методы оказались неэффективными;
• Величина узла более 10 см даже после предоперационной подготовки гормональными препаратами;
• Развитие осложнений, угрожающих жизни женщины.

Миомэктомия по Морроу – довольно травматичная операция, и нередко при вылущивании узла открывается сильное кровотечение. В этой ситуации единственным способом спасти пациентку может стать удаление матки.

Операция не проводится при острых инфекционных заболеваниях, а также обострении хронической патологии. В этом случае процедура выполняется после полного выздоровления или достижения ремиссии.

 

Подготовка: что нужно сделать перед операцией

Список обязательных анализов, необходимых для проведения миомэктомии:

• Анализы крови: общий и биохимический, коагулограмма, определение группы крови и резус-фактора;
• Кровь на сифилис, вирусные гепатиты, ВИЧ;
• Общий анализ мочи;
• Мазок на флору и онкоцитологию;
• ЭКГ и консультация терапевта;
• Осмотр гинеколога;
• УЗИ органов таза с допплерометрией (оценкой кровотока опухоли).

При выявлении сопутствующей патологии проводятся дополнительные обследования.

За 3-6 месяцев перед операцией врач может назначить прием агонистов гонадотропин-рилизинг гормона или иные гормональные препараты. Цель лечения – уменьшить диаметр образования и снизить вероятность кровопотери при удалении узла. Такая тактика показана при множественных миомах и размерах опухоли более 5 см. В качестве альтернативы гормонам может применяться ЭМА.

 

Техника проведения консервативной миомэктомии

Существует несколько вариантов выполнения операции:

• Лапаротомическая миомэктомия – классическим доступом через разрез на передней брюшной стенке и матке;
• Лапароскопическая операция – через небольшие проколы без вскрытия полости матки;
• Трансцервикальная миомэктомия (гистерорезектоскопия).

Выбор метода будет зависеть от локализации, количества и размеров узлов, а также от технических возможностей клиники. По полису ОМС миомиэктомия проводится бесплатно в государственной клинике. Стоимость операции в частных клиниках Москвы составляет от 100 до 150 тыс. рублей в зависимости от доступа, объема и сложности процедуры.

На заметку

Удаление миомы проводится в первую неделю менструального цикла – обычно на 5-10 день.

 

Лапаротомия с миомэктомией

Применяется в таких ситуациях:

• Как альтернатива в клиниках, где нет технической возможности проведения лапароскопии или гистерорезектоскопии;
• Размеры матки более 12 недель;
• Общее количество миоматозных узлов – более 4 (особенно при интерстициальном расположении);
• Низкое расположение опухоли: шейка матки или перешеек.

Ход операции:

1. Чревосечение – разрез кожи, подкожной клетчатки и мышц, вскрытие брюшной полости;
2. Разрез стенки матки и вскрытие капсулы опухоли;
3. Вылущивание опухоли из капсулы;
4. Остановка кровотечения и ушивание/прижигание ложа опухоли;
5. Послойное наложение швов на матку и вышележащие ткани.

На заметку

Отзывы женщин о таком методе лечения довольно противоречивы, что объясняется большим числом осложнений. Лапаротомия – достаточно травматичная операция, требующая длительной анестезии. После выхода из наркоза многие пациентки отмечают появление тошноты, головных болей и других неприятных симптомов. Восстановление после лапаротомии довольно длительное – до 4-6 недель. Кроме того, требуется уход за послеоперационным швом. По возможности врачи стараются обойтись без разреза, однако в ряде случаев выполнить миомэктомию эндоскопическим доступом просто невозможно.

 

Лапароскопическая миомэктомия

Принципиальное отличие от классической операции заключается в том, что здесь хирург не вскрывает брюшную полость и не делает разрез на матке. В полость таза через аккуратные отверстия (в районе пупка и по бокам от таза) вводится эндоскопический инструмент, и с его помощью врач выполняет все необходимые манипуляции: иссечение образования, прижигание ложа, удаление опухоли через прокол. Свои действия доктор контролирует с помощью видеокамеры, которая выводит всю информацию на экран у операционного стола.

Лапароскопическая миомэктомия имеет определенные преимущества перед классической операцией:

• Быстрое восстановление после процедуры;
• Относительно небольшой риск осложнений;
• Нет разреза на матке, а значит, женщина с большой долей вероятности сможет родить ребенка через естественные родовые пути.

На заметку

По многочисленным отзывам женщин, перенесших лапароскопическую операцию, видно, что удаление опухоли редко сопровождается осложнениями. Послеоперационный период занимает около 2 недель. При отсутствии жалоб и осложнений пациентка может быть выписана домой уже на вторые-третьи сутки после эндоскопической операции. На коже не остается рубца – только почти незаметные следы от проколов для инструмента.

Показания для лапароскопической миомэктомии:

• Субсерозные и интерстициальные узлы размерами до 8-10 см;
• Общее количество опухолей до 4.

Лапароскопия обычно не проводится при выраженном спаечном процессе в малом тазу, ожирении II степени и выше, а также при множественных интерстициальных миомах. Опытный гинеколог может взяться за операцию и при таких условиях, однако исход манипуляций не всегда благоприятный. С внедрением в практику электромеханических морцелляторов стало возможным проведение лапароскопической миомэктомии и при больших образованиях (до 15 см), однако не каждая клиника располагает подобным оборудованием, и не каждый хирург в полной мере владеет этой методикой.

 

Гистерорезектоскопическая миомэктомия

Показания для операции:

• Субмукозные узлы на ножке до 10 см в диаметре;
• Подслизистые образования, частично находящиеся в миометрии (при условии предварительной подготовки – уменьшении размеров опухоли методом ЭМА или при помощи гормональной терапии).

Гистерорезектоскопия – это метод выбора при удалении субмукозных узлов, особенно для женщин, планирующих беременность. Во время операции не делается разрез матки, не остается рубцов, и в дальнейшем не возникает препятствий для вынашивания ребенка и естественных родов.

Существует два варианта проведения гистерорезектоскопии:

• Механическим путем – иссечение миомы скальпелем, откручивание ножки опухоли щипцами. Применяется при размерах узла 5-10 см;
• Электрохирургическая миомэктомия с помощью проволочной петли. Показана при диаметре опухоли до 5 см.

Миомэктомия методом гистерорезектоскопии проводится в амбулаторных условиях под наркозом или местной анестезией. Врач расширяет шейку матки и вводит через нее гистероскоп, после чего проводит все необходимые манипуляции по удалению опухоли.

На заметку

По отзывам, гистерорезектоскопия хорошо переносится женщинами. Операция занимает всего 15-20 минут, далеко не всегда требует общего наркоза, редко сопровождается осложнениями. Спустя 2 часа после удаления миомы пациентка может быть отпущена домой.

 

Возможные нежелательные последствия оперативного лечения

После проведенной миомэктомии возможно развитие таких осложнений:

 

Кровотечение

Одно из самых опасных осложнений, возникающих в раннем послеоперационном периоде. По этой причине не все гинекологи берутся за миомэктомию при множественных интерстициальных узлах, опасаясь обильной кровопотери. Для снижения риска подобных осложнений применяется одна из следующих схем:

• Предоперационный курс гормонов;
• Эмболизация маточных артерий до удаления миомы;
• Временная окклюзия подвздошных артерий во время операции.

 

Нарушение менструального цикла

Случается, что после операции месячные не приходят в срок или идут слишком долго –более 7 дней. Не исключено и появление межменструальных кровянистых выделений («мазни»). Операция является мощным стрессом для организма, и не удивительно, что на этом фоне может возникнуть гормональный сбой. Цикл должен восстановиться в течение трех месяцев. Если проблема остается, следует показаться врачу.

 

Инфицирование

После удаления миомы болей быть не должно. Некоторые неприятные ощущения сохраняются до 7 дней после операции, но в дальнейшем этот дискомфорт проходит. Если после миомэктомии болит живот и повышается температура тела, не исключено развитие инфекции в полости матки. В пользу воспалительного процесса говорит и появление гнойных выделений из половых путей. Определиться с диагнозом поможет гинекологический осмотр и УЗИ.

 

Расхождение швов

Редкое осложнение, возникающее при неправильном уходе за областью шва или при нарушении техники его наложения. Швы также могут инфицироваться, что сопровождается болью и появлением гнойных выделений. В этой ситуации показано назначение антибиотиков, промывание раны антисептиками. Может потребоваться повторная операция.

 

Спаечный процесс

Подобное осложнение чаще возникает после полостной операции. Появление спаек сопровождается тянущей болью внизу живота и в боковых его отделах. Синехии маточных труб могут привести к развитию внематочной беременности или стать причиной бесплодия. При полной непроходимости фаллопиевых труб показано ЭКО.

 

Рост новых узлов

Статистика указывает, что миомэктомия не является панацеей. Спустя 5-10 лет у большинства пациенток отмечается рецидив болезни. Это может быть опухоль, возникшая из остатков узла после миомэктомии, но образование возникает в другом месте матки. Именно поэтому гинекологи не советуют затягивать с рождением ребенка и рекомендуют планировать беременность спустя 6-12 месяцев после операции.

На заметку

Появление полипов эндометрия или развитие эндометриоза, по некоторым данным, также может быть связано с травматизацией матки во время операции.

 

Восстановление после консервативной миомэктомии

Длительность реабилитационного периода зависит от многих факторов:

• Метода лечения: после эндоскопических манипуляций восстановление проходит за 2 недели, после лапаротомии – за 4-6 недель;
• Объема оперативного вмешательства: чем больше узлов удалено, тем большая поверхность матки повреждается, и тем длительнее реабилитация;
• Наличия осложнений: каждая возникшая проблема увеличивает время восстановления;
• Возраста женщины: чем младше пациентка, тем проще переносится операция;
• Наличия сопутствующей патологии: соматические заболевания удлиняют период выздоровления.

Важные аспекты, которые нужно знать:

• Гистероскопическая операция проводится в амбулаторных условиях, и пациентка в этот же день возвращается домой. После лапароскопии показано наблюдение в стационаре в течение 1-3 дней. При лапаротомии госпитализация продолжается до 7-10 дней;
• В первые 2-4 дня после операции возможно появление тянущих болей внизу живота. Неприятные ощущения хорошо купируются анальгетиками, однако после гистероскопической операции можно обойтись и без них;
• В течение 3-7 дней после миомэктомии наблюдаются кровянистые выделения из половых путей. Постепенно выделения уменьшаются и спустя неделю становятся обычными прозрачными. Если выделения усиливаются, это признак развития осложнений;
• После полостной операции на коже живота остается шов. Если использовались саморассасывающиеся нити, их убирать не нужно. В противном случае швы снимаются на 7-10 сутки после операции. Шов ежедневно обрабатывается антисептиками;
• Питание после миомэктомии должно быть сбалансированным по ключевым элементам. В первые дни основу рациона составляют легко усваиваемые блюда. На пользу пойдут нежирные сорта рыбы и мяса, каши, кисломолочные продукты. Под запрет попадают любые блюда, вызывающие газообразование (цельное молоко, бобовые, крепкий чай, свежая выпечка, виноград и др.);
• В течение первых трех дней важно следить за стулом и отхождением газов (особенно после полостной операции). При развитии запора показана очистительная клизма.

Менструальный цикл после миомэктомии восстанавливается спустя 1-2 месяца. Первые месячные могут прийти через 25-30 дней после операции или с задержкой на 5-7 дней. Менструации могут быть обильными или, напротив, скудными. В течение трех месяцев цикл должен восстановиться. После оперативного лечения ожидается, что кровопотеря станет меньше, уйдут неприятные болевые ощущения. Общее состояние женщины после миомэктомии значительно улучшается за счет устранения основных симптомов болезни.

Ограничения после миомэктомии:

• Половой покой: не рекомендуется заниматься сексом в течение 1-1,5 месяцев после операции;
• Запрет на поднятие тяжестей (не более 3 кг);
• Ограничение физической нагрузки;
• Не рекомендуется заниматься спортом, посещать солярий, сауну, баню, бассейн в течение 1,5-2 месяцев после миомэктомии;
• Не следует пользоваться тампонами (особенно после трансцервикальной операции).

Рекомендуется:

• Носить поддерживающий бандаж в течение 1-1,5 месяцев после удаления миомы;
• Соблюдать диету с ограничением тяжелой пищи и газообразующих продуктов в течение 2-3 недель;
• Носить белье из натуральных материалов;
• Принимать душ вместо ванны;
• Пользоваться специальными средствами для интимной гигиены.

В послеоперационном периоде, кроме ухода за швом и контролем общего состояния пациентки, назначаются медикаментозные препараты. Речь идет об антибиотиках широкого спектра действия, призванных защитить женщину от инфекционных осложнений. Длительность приема составляет 5-7 дней. После завершения антибактериальной терапии показан курс пробиотиков для восстановления микрофлоры кишечника.

Схема лечения миомы матки в определенных ситуациях включает не только удаление опухоли, но и последующий прием гормональных препаратов. Цель такой терапии – не допустить рецидива болезни и затормозить рост тех зачатков опухоли, которые не были обнаружены во время операции. Для этого назначаются агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (Бусерелин, Люкрин-депо и т. п.), КОК или другие гормональные препараты курсом от 3 месяцев. Оральные контрацептивы в дальнейшем могут приниматься в качестве меры защиты от нежелательной беременности.

 

Беременность и роды после удаления миомы матки

Планировать зачатие ребенка можно спустя 6-12 месяцев после миомэктомии (как естественным путем, так и методом ЭКО). Сроки во многом зависят от состояния рубца на матке.

После полостной операции и рассечения матки заживление тканей происходит в течение 6-18 месяцев. Минимальные последствия остаются при удалении субсерозной миомы на ножке, когда ткани матки почти не затрагиваются. Если хирург вылущивал опухоль из глубины мышечной оболочки, становление полноценного рубца может занять до полутора лет. В связи с этим гинекологи не рекомендуют планировать беременность после классической миомэктомии ранее, чем через 1-2 года.

После проведенной лапароскопии большого рубца не образуется, но заживление проколов тоже требует времени. Состоятельный рубец формируется за 6-12 месяцев. Планировать зачатие ребенка можно спустя указанный период.

После гистерорезектоскопии рубец на матке не образуется, и может наступить беременность уже спустя 6 месяцев после операции. См. также статью: «Беременность после удаления миомы матки».

Важно знать

Менструальный цикл после операции восстанавливается достаточно быстро, и теоретически зачатие ребенка может произойти уже в первый месяц после удаления миомы. По этой причине гинекологи настоятельно советуют предохраняться в первые месяцы после операции. Ранняя беременность при несостоятельном рубце грозит серьезными осложнениями вплоть до разрыва матки с массивным кровотечением.

Оценить состояние рубца на матке после консервативной миомэктомии можно с помощью УЗИ. Контрольное обследование проводится через 1, 6 и 12 месяцев после операции. До того момента, пока врач не заявит о полностью сформировавшемся рубце, беременеть не стоит.

Роды после миомэктомии могут идти через естественные родовые пути только в двух ситуациях:

• Нет рубца на матке (после гистероскопической операции);
• При наличии состоятельного рубца (по результатам УЗИ).

В остальных ситуациях показано кесарево сечение в плановом порядке. Стоит отметить, что зачастую доктора перестраховываются и всем женщинам, перенесшим миомэктомию со вскрытием полости матки, рекомендуют оперативное родоразрешение. Такая тактика оправдана, ведь даже при полноценном рубце существует риск развития осложнений:

• Низкое прикрепление плаценты или ее предлежание с вероятными кровотечениями;
• Разрыв матки по рубцу во время беременности или в родах.

На заметку

Отзывы тех женщин, которые рожали после миомэктомии, противоречивы. В одних ситуациях врачи настаивают на операции, в других допускают естественные роды. Это зависит не только от состоятельности рубца, но и от квалификации акушера-гинеколога. Если будущая мама непременно желает родить сама, ей следует заранее найти доктора, специализирующегося на естественных родах после удаления миомы.

 

Миомиэктомия при беременности

В ожидании малыша лечение опухоли не проводится, однако существуют ситуации, когда без срочной операции не обойтись:

• Начавшийся аборт и невозможность проведения выскабливания полости матки без предварительного удаления миомы (при шеечном расположении узла);
• Выраженный болевой синдром;
• Сдавление органов таза со значительным нарушением их функции;
• Некроз опухоли;
• Перекрут ножки миомы.

Консервативная миомэктомия проводится на сроке 16-19 недель. В экстренной ситуации при развитии осложнений операция может быть выполнена в любое время. Методом выбора становится лапароскопическое удаление узлов. После операции за женщиной устанавливается наблюдение, проводится сохраняющая терапия, лечение возникших осложнений с учетом срока беременности.

На заметку

Миоматозные узлы могут быть удалены и при плановом кесаревом сечении.

Гинекологи утверждают: жизнь после миомэктомии не заканчивается. При выполнении всех рекомендаций врача и грамотном проведении реабилитации женщина может сохранить свою репродуктивную функцию и в дальнейшем родить здорового ребенка без существенных проблем и ограничений.

 

Техника проведения лапараскопической миомэктомии

 

Интересное видео операции миомэктомии лапароскопическим способом