Миома матки – это одно из самых частых заболеваний, встречающихся в позднем репродуктивном возрасте и в предклимактерический период. Разрастанию доброкачественной опухоли способствует изменение гормонального фона и некоторые другие причины, не всегда очевидные без специального обследования. Нередко миома идет вместе с эндометриозом, гиперплазией эндометрия, полипами и фиброзно-кистозной мастопатией, что объясняется общим происхождением этих заболеваний.

Миоматозные узлы растут в течение всей жизни женщины и обычно регрессируют к менопаузе. Во время беременности и после родов образование может несколько уменьшиться в размерах. Зная, что такое миома и как она себя ведет, можно вовремя заметить первые признаки болезни, не допустить развития осложнений и подобрать оптимальную тактику терапии.

 

Классификация миоматозных узлов

Миома (фибромиома, лейомиома) – это доброкачественная гормонозависимая опухоль матки, возникающая из мышечного слоя. Выделяют следующие виды миоматозных узлов в зависимости от их расположения:

• Субмукозные (подслизистые) – растут из миометрия, доходят до слизистой оболочки. Выступают в полость матки, деформируя ее. Некоторые узлы практически полностью выходят в просвет и соединяются с миометрием тонкой ножкой. Такое образование женщина может «родить». Экспульсия миоматозного узла сопровождается сильной схваткообразной болью внизу живота и кровотечением;
• Интерстициальные (интрамуральные, межмышечные) – целиком располагаются в миометрии и не выходят за его пределы;
• Субсерозные (подбрюшинные) – достигают наружного слоя матки, деформируя ее контур. Могут выходить за пределы органа, соединяясь с маткой только тонкой ножкой.

Субсерозные образования имеют особые разновидности:

• Интралигаментарная миома – находится между связками матки;
• Паразитирующая опухоль – крепится к соседним органам и существует за их счет, получая кровоснабжение от окружающих тканей.

На практике миома редко бывает чисто межмышечной. Обычно такой узел имеет центрипетальный рост (по направлению к полости матки) или пролиферирует в сторону наружной оболочки. Эти образования называют интерстициально-субмукозными и интерстициально-субсерозными. Оперирующие гинекологи и врачи, владеющие эндоскопической диагностикой, предпочитают пользоваться классификацией по FIGO, где все виды миомы матки разделены на 8 категорий:

Категория по FIGO	Тип миоматозного узла	Характеристика миоматозного узла
	Субмукозная (подслизистая) миома	Узел на ножке, целиком в полости матки
1		Интерстициальный, большая часть которого находится в полости матки
2		Интерстициальный, меньшая часть которого находится в полости матки
3	Интерстициальная или субсерозная миома	Интерстициальный, близко расположенный к слизистой оболочке, но не деформирующий полость матки
4		Интерстициальный, полностью расположенный в мышечном слое
5		Субсерозно-интерстициальный, меньшая часть которого находится в полости матки
6		Субсерозно-интерстициальный, большая часть которого находится в полости матки
7		Субсерозный миоматозный узел за пределами матки на ножке
8		Особая категория (шеечная миома и другие узлы нетипичной локализации)

Классификация FIGO показывает, где именно находится узел, что позволяет врачу подобрать оптимальную тактику лечения, ориентируясь на имеющиеся протоколы.

По размерам все миоматозные узлы делятся на три группы:

Категория	Размер миоматозного узла	Размер матки
Миома малых размеров	До 2,5 см	До 6 недель
Миома средних размеров	До 5-6 см	До 12 недель
Миома больших размеров	Более 6 см	Более 12 недель

Особого внимания заслуживают две категории:

• Миоматозные узлы клинически незначимых размеров – до 20 мм в диаметре. Такие образования не дают симптомов, не мешают активной жизни и наступлению беременности, не требуют лечения;
• Гигантские миомы. Какую опухоль считать гигантской – вопрос дискутабельный. Четких критериев здесь нет, и обычно так говорят о миоме диаметром более 10-12 см. Такое образование чаще множественное, и гигантских размеров достигает только один доминантный узел. Сохранного миометрия в этой ситуации практически не остается, и лечение только хирургическое.

Миома матки может быть множественной, когда при обследовании выявляется несколько образований различного диаметра и локализации. Единичные узлы встречаются довольно редко, и чаще это субсерозные или субмукозные опухоли на ножке.

Миоматозные узлы могут локализоваться по передней или задней стенке матки, ближе к дну или шейке. Шеечное расположение опухоли крайне опасно, поскольку такое образование причиняет немалый дискомфорт, грозит кровотечениями и мешает вынашиванию ребенка. Точную локализацию узла определяют по УЗИ или при проведении МРТ. О том, как выглядит опухоль различной локализации на снимках УЗИ можно посмотреть в статье: «УЗИ миомы матки».

 

Откуда берется миома матки и почему растет опухоль

Миома – это загадка, над которой не один год бьются ученые. Сегодня принято считать, что опухоль на ранних этапах своего развития является гормонозависимой и возникает на фоне дисбаланса половых гормонов в организме женщины. Определенная роль отводится следующим факторам:

• Гиперэстрогения – увеличение уровня эстрогенов, за счет чего осуществляется пролиферация тканей матки и рост узлов;
• Повышение концентрации прогестерона и нарушение естественных процессов атоптоза в клетках;
• Травма мышечного слоя матки (в родах, при операциях) и разрастание соединительнотканных волокон.

Важно знать

Значение гормонального фона для роста миоматозного узла критично только при малых размерах опухоли. В дальнейшем образование приобретает способность к автономному делению клеток, и его рост становится относительно независимым. Этим объясняется тот факт, что опухоль хорошо поддается консервативной терапии только на начальных этапах своего развития.

 

Ведущие симптомы заболевания

Миома матки многие годы остается бессимптомной и не мешает нормальной жизни. С ее ростом возникают определенные жалобы, которые зависят от локализации опухоли.

Субмукозная миома:

• Постоянные или периодические (во время менструации или перед месячными) боли внизу живота, отдающие в промежность, поясницу и другие части тела (в зависимости от локализации и размера узла);
• Нарушения менструального цикла по типу меноррагии с появлением обильных и длительных ежемесячных кровотечений. Возможно появление кровянистых выделений в середине цикла;
• Ациклические маточные кровотечения;
• Бесплодие – частая проблема, возникающая на фоне множественных миоматозных узлов размерами от 3 см;
• Невынашивание беременности (самопроизвольные выкидыши) и преждевременные роды отмечаются преимущественно при субмукозных узлах.

Субсерозная миома:

• Нарушение функции соседних органов (мочевого пузыря и прямой кишки) приводит к появлению хронических запоров и дискомфорта при мочеиспускании;
• Рост живота отмечается при больших и гигантских опухолях.

Интерстициальные миоматозные узлы могут проявляться любой симптоматикой, но чаще дают о себе знать болью внизу живота. Нарушения менструального цикла не характерны и отмечаются только при множественных миомах. Клиническая картина болезни при межмышечных образованиях будет зависеть от того, в какую сторону растет опухоль.

Если миоматозный узел не лечить, последствия могут быть весьма печальными. Об опасных последствиях более детально можно почитать в статье: «Чем опасна миома матки, если ее не лечить«.  Опухоль не склонна к самостоятельному регрессу в репродуктивном периоде. До наступления климакса образование будет расти, постепенно заменяя собой нормальную мышечную ткань. Неприятные симптомы постепенно будут усиливаться. По отзывам женщин, страдающих миомой матки, без лечения болезнь приводит к появлению хронических выматывающих болей внизу живота, значительному нарушению менструального цикла, анемии. Если есть показания к назначению гормональных препаратов или операции, не стоит откладывать лечение и доводить до развития осложнений.

 

Проблемы, возникающие на фоне опухоли, и чем грозит отказ от терапии

Существование лейомиоматозных узлов приводит к развитию таких нежелательных последствий:

 

Рождение субмукозного узла

Специфическое осложнение, возникающее при существовании опухоли нулевого типа по FIGO. Такое образование растет в сторону эндометрия, деформирует полость матки и зачастую связано с мышечным слоем только тонкой ножкой. Миома значительно вдается в полость органа, доходит до цервикального канала и может выпасть во влагалище. Это состояние называется рождением миоматозного узла и является опасным для жизни женщины.

Признаки рождающейся подслизистой миомы:

• Схваткообразная боль внизу живота, отдающая в промежность;
• Обильные кровянистые выделения из половых путей;
• Чувство инородного тела во влагалище (если узел вышел за пределы цервикального канала).

На фоне кровопотери отмечается слабость, учащенное сердцебиение, бледность кожи. Возможно падение артериального давления и потеря сознания. При осмотре обращает на себя внимание некоторое вздутие живота, болезненность при пальпации в нижней его части.

Первая помощь при рождении субмукозного узла:

1. Женщина должна вызвать скорую помощь или самостоятельно обратиться в ближайшее лечебное учреждение (женская консультация, приемный покой гинекологического отделения). Дальнейшие мероприятия проводятся в стационаре;
2. Врач осматривает пациентку, фиксирует наличие рождающегося узла;
3. По показаниям проводится УЗИ – для выявления опухолей другой локализации и сопутствующей патологии;
4. Для оценки состояния рождающегося миоматозного узла выполняется гистероскопия. Процедура проводится под наркозом. В ходе операции врач не только осматривает полость матки, но и удаляет проблемную опухоль. Узел захватывается щипцами, его ножка откручивается, ложе прижигается. После удаления субмукозной миомы проводится выскабливание полости матки. Материал – соскоб со слизистой матки и родившийся узел – направляется на гистологическое исследование в лабораторию.

К сведению

Консервативное лечение при рождающемся подслизистом узле не проводится. Это состояние опасно развитием кровотечения, и в домашних условиях справиться с ним нельзя. Только удаление опухоли позволит избежать серьезных последствий, а в ряде случаев и спасти жизнь женщины. Медикаментозная симптоматическая терапия (кровеостанавливающие средства, антибиотики и др.) назначается после операции.

Редким осложнением на фоне рождающегося миоматозного узла является выворот матки. Если такое состояние возникло остро, врач пытается отсечь опухоль и вправить орган обратно. При длительно сохраняющемся вывороте нарушается питание матки, и развивается некроз тканей. В этом случае показано радикальное удаление органа – гистерэктомия.

 

Вторичные изменения миоматозного узла

Опухоль, длительно существующая в матке, может подвергаться дегенеративным изменениям. Нарушается ее кровоснабжение, возникает отек тканей, сменяющийся некрозом. Даже миома малых размеров способна деформировать сосуды, приводя к прекращению кровотока в них, не говоря уж о больших узлах. Чем больше образований находится в матке, тем выше вероятность их некроза. Риск подобных осложнений существенно возрастает во время беременности вместе с увеличением размеров матки.

Кистозная дегенерация и начальные признаки некроза выявляются в 60% случаев удаленных интерстициальных миоматозных узлов. Как правило, такие симптомы определяются в ходе операции, но возможен и другой исход. Все вторичные изменения развиваются примерно по одному сценарию:

1. Нарушение питания миоматозного узла на фоне перекрута или перегиба ножки, сдавления сосудов опухолью или по другим причинам;
2. Отек тканей и миксоматозное (мукоидное) набухание, гиалиновая дистрофия;
3. Кровоизлияние в опухоль;
4. Формирование асептического некроза (без присоединения инфекции);
5. Появление кистозных полостей, сморщивание омертвевших участков;
6. Проникновение вторичной инфекции гематогенным или лимфогенным путем и развитие воспаления.

Без лечения деструкция и воспаление миоматозного узла грозит перейти в поражение всех тканей матки с дальнейшим развитием перитонита и сепсиса. При хорошем исходе инфаркт и некроз опухоли приведут к ее кальцинированию и регрессу, но такой вариант встречается крайне редко.

На заметку

Появление признаков некроза миоматозного узла – показание к радикальной операции (удаление матки). Органосохраняющие операции проводят в исключительных случаях у нерожавших женщин. Некротизированные ткани легко распадаются, что грозит расхождением швов и послеоперационным перитонитом. По этой причине важно не затягивать с визитом к врачу и вовремя проходить назначенную терапию.

 

Беременность на фоне миоматозных узлов

Важный вопрос, который волнует практически каждую женщину: можно ли забеременеть при наличии миомы? Отзывы врачей неоднозначны: все зависит от локализации и размера опухоли, а также общего состояния здоровья пациентки. Многолетние наблюдения за беременными женщинами позволяют сделать некоторые выводы:

• В 50-60% процентах случаев вынашивание плода проходит благополучно и без существенных осложнений;
• У 10-40% женщин происходит прерывание беременности (преимущественно на ранних сроках);
• Нередко во время гестации появляются кровотечения на фоне миомы. Риск кровотечений увеличивается и в родах;
• При каждой третьей беременности отмечается развитие осложнений: плацентарная недостаточность, гипоксия и гипотрофия плода;
• У 8-27% женщин наблюдается уменьшение миоматозных узлов;
• У 22-32% пациенток идет рост опухоли (в среднем на 12% от исходного диаметра, но не более чем на 25%). Максимальный рост узлов отмечается в первой половине беременности;
• У половины женщин размер образования практически не меняется до самых родов;
• Миома малых размеров имеет тенденцию к уменьшению или стабилизации, тогда как большие узлы обычно растут во время беременности.

Решающее значение для вынашивания плода имеет локализация миоматозных узлов. При субмукозном расположении опухоли часто регистрируется бесплодие. В этом случае миома действует как спираль и не позволяет сперматозоидам встретиться с яйцеклеткой. Даже если плодное яйцо прикрепится, весьма высока вероятность выкидыша на ранних сроках. Субсерозные узлы, особенно на ножке, обычно не мешают зачатию, вынашиванию и рождению ребенка.

В определенных ситуациях миома матки является показанием к искусственному прерыванию беременности. Если узел расположен субмукозно, врач может сразу удалить его во время аборта под контролем гистероскопии. В остальных ситуациях выскабливание полости матки проводится по обычной схеме.

На заметку

При низком расположении узла (в перешейке или шейке матки) сначала проводится его удаление, и только потом выскабливание полости матки и аспирация плодного яйца.

 

Подходы к диагностике лейомиомы

Ультразвуковое исследование является ведущим методом выявления лейомиомы матки. Трансвагинальное УЗИ проводится в первые дни цикла и позволяет определить размер, локализацию и количество образований. С помощью допплерометрии оценивается кровоток в сосудах, питающих миому.

Важные аспекты:

• Миоматозный узел при УЗИ выглядит как гипоэхогенное образование, и его довольно сложно спутать с эндометриозными очагами или иной патологией. Если у врача есть сомнения, он может порекомендовать пациентке пройти компьютерную или магнитно-резонансную томографию;
• При допплерометрии обязательно оценивается скорость кровотока в питающих миому сосудах, выявляются признаки васкуляризации в самой опухоли. Этот метод позволяет на ранних стадиях отличить миоматозный узел от саркомы, обнаружить симптомы некроза и другие осложнения;
• УЗИ при миоме проводится 2 раза в год, и в первую очередь оценивается скорость роста узла. Быстрое увеличение опухоли в размерах (более 4 недель в год), особенно в менопаузу, является одним из признаков саркомы и требует более тщательной диагностики.

На заметку

При вступлении женщины в климакс наблюдение за миомой не прекращается. Если узел исчез – это хороший знак, но так случается далеко не всегда. Примерно у половины женщин миома в менопаузу не рассасывается, и приходится решать вопрос о ее удалении.

 

Методы лечения миомы матки и основные пути решения проблемы

После выявления миомы врач может предложить действовать по одной из следующих схем:

• Наблюдение. Оправдано только при миоме малых размеров (до 2 см) без клинических симптомов, в том числе в возрасте, близком к естественной менопаузе;
• Гормональная терапия. Показана при миоме малых размеров. Является одним из этапов подготовки к беременности или к дальнейшей операции;
• Органосохраняющее хирургическое лечение – резекция и вылущивание миоматозных узлов, а также методы, направленные на регресс опухоли. Рекомендуется при миоме средних и больших размеров, развитии осложнений, на этапе планирования беременности;
• Радикальная операция – удаление матки. Проводится в тех ситуациях, когда иные методы неэффективны или не имеют смысла.

Обзорная характеристика методов лечения миоматозных узлов представлена в таблице:

Метод лечения	Описание метода	Показания	Особые указания
Консервативная терапия	Прием гормональных препаратов курсом от 3 месяцев с целью уменьшения размера узла и стабилизации его роста	Размер опухоли до 3 см	Является временно-регрессионным методом: после завершения курса терапии миоматозные узлы растут снова
Эмболизация маточных артерий	Прекращение кровотока в опухоли с ее дальнейшим регрессом	Миоматозные узлы различной локализации	Метод выбора при интерстициальной множественной миоме, а также на этапе планирования беременности. Позволяет гарантированно избавиться от болезни (рецидив случается в 1% случаев)
Консервативная миомэктомия (в том числе лапароскопическая и гистероскопическая)	Энуклеация (вылущивание) опухоли в пределах здоровых тканей	Миоматозные узлы размерами от 3 см (преимущественно субмукозные и субсерозные, единичные интерстициальные)	При множественных интерстициальных миомах технически сложно удалить опухоль, не затронув интактные ткани
Гистерэктомия	Удаление матки	Отсутствие эффекта от иных методов лечения, обильные и частые кровотечения, развитие осложнений, выявление саркомы	Рассматривается как вариант радикального решения проблемы в менопаузу при миоме с яркой клинической симптоматикой

Вылечить миому матки можно, и далеко не всегда вопрос решается только радикальным удалением матки. Если женщина планирует беременность, врачи всеми силами постараются сохранить детородный орган, применяя самые современные методы (например, ЭМА). Порой проведенная терапия только дает отсрочку, но выигранного времени достаточно для того, чтобы выносить и родить ребенка.

В возрасте после 40 лет, если миома растет, и женщина больше не планирует беременность, решается вопрос об удалении матки. Но даже в этой ситуации есть возможность обойтись органосохраняющими методиками. Гистерэктомия – калечащая процедура, и восстановление после удаления матки занимает длительное время. Здоровья эта операция не прибавляет, и поэтому гинекологи стараются обойтись без радикальных мер в лечении миомы.

Народные методы (в том числе медом, травами и т. п.) в терапии миоматозных узлов практикуются только в качестве вспомогательных технологий, но никак не в ущерб основным назначениям врача. Лечить миому не страшно, но важно соблюдать рекомендации доктора и не затягивать с решением этого вопроса. Чем раньше будет выявлена болезнь, тем проще справиться с ее симптомами и не допустить развития осложнений.

 

Полезное видео про миому матки

 

Характеристика субмукозного миоматозного узла и особенности его лечения